Лечение меланомы в Европе. Где-то в дебрях.

История. Лечение меланомы в Европе в виде переписки. В некоторых местах достаточно «сумбурно» написано, но тут уж извините — это не рассказ, а просто общение (диалог полностью сохранен за исключением некоторых интимных подробностей и имени моей собеседницы).

Основным лейтмотивом является использование (а вернее неиспользование) BRAF ингибиторов в некоторых странах Европы.

Вообще, я считал (и считаю), что пациенты с наличием BRAF мутации априори находятся  в лучшем положении, т.к. расширяются возможности лечения, а по последним данным и адъювантной терапии, но свежеевропейский опыт показывает обратное и меня сие очень удивляет.

Для затравки вот (чтобы не создавалось впечатления единичности случая):

А теперь история:

2017-2021гг

Февраль 2017

— Здравствуйте, Вадим. Пишу Вам в надежде на совет, хоть вы и не доктор. Но в таком паническом состоянии, как у меня, хватаюсь за все, что попадается и за всех, кто как-то связан с меланомой. Я проживаю в ***** (одна из европейских держав).

В 2010 году была вырезана родинка на коже левого бедра и поставлен диагноз стадия 2а, Т3N0M0, Ел. группа 3. По данным гистологии меланома 4 уровень по Кларку, по Бреслоу 1,7 мм, иссечение в пределах здоровых тканей ( операция проводилась в ***** — там же в Европе).

В этом же году в России удалили лимфоузлы в паху ( левая сторона). (Почему в РФ? Это отдельная история прим Дядя Вадик)

В 2016 пошли метастазы в ногу, в ***** (та самая европейская держава) проводились 3 операции( отрезали «пол ноги»), но до конца не удалили. Сейчас дыра диаметром где-то 13 см. Ездила в Данию на МРТ , в органах метастаз не обнаружено. Назначили лечение — 1 капельница в 3 недели ( всего 4 шт) препаратом Кейтрудой. По окончании лечения по окружности моей оперированной ноги пошли мелкие метастазы.

Тут начинается самое интересное. Мой онколог ушёл на длительный больничный. Передал меня кожнику. Кожник осмотрела и сказала, что должен решать онколог. Либо сначала операция по удалению метастаз, а потом лечение, либо лечение сразу без удаления. Сказала, что образовались метастазы по причине того, что меня не долечили.

Прошла неделя — ни слуха, ни духа. Периодически ей звоним-секретарь говорит — передам, чтоб перезвонила. Здесь все через секретарей. И не выловить никак. Никто и разговаривать с тобой не будет. Вот и хочу посоветоваться с вами. Ждать ответа или что-то предпринимать все-таки! Время работает не на меня, а у меня маленький ребёнок-поднимать надо! Может клинику какую посоветуете с расценками. Хоть денег и не много, но есть, может хватит? Или имеет смысл подождать здесь? Все таки бесплатное лечение? Конечно одному Богу известно, как быстро это будет происходить, но боюсь ошибиться! Помогите , пожалуйста, советом. Вы на меланоме » зубы съели»! Хоть это все индивидуально, хотелось бы услышать ваш совет.

— Добрый вечер! УХ.
БРАФ отрицательный? Про препарат под названием Имлигик речь шла?

— А что это такое? Ни в одной выписке этого нет.  Нет, про такой препарат речь не шла

— BRAF мутация, при наличии которой можно (нужно) назначать Зелбораф+ Котеллик, или Тафинлар + Мекинист (так называемые «браф ингибиторы»). При хорошем ответе убивают все и достаточно быстро, А ВОТ ПОТОМ, можно и Кейтруду

— Читала самостоятельно про это, но врач ничего не говорил. Я думаю, что ему было не до этого по причине болезни

— хм, может Имлигика и нет у вас там. Так, начните с теста на БРАФ!

— Как она звучит ( мутация эта) по английски? Не знаете? Чтоб мне спросить у онколога в следующий раз, если я к нему попаду ?

— Имлигик когда метастазы «снаружи» есть.

BRAF (так и звучит)! Вы меня вообще как-то удивили слегка этим делом, честно говоря (про БРАФ).

4 года назад я узнал что в Новой Зеландии про меланому вообще знают очень мало, (кстати, именно тогда — в 2013г , я впервые услышал про профессора Хаима Гутмана. прим Дядя Вадик) теперь вот еще одно государство появилось на карте…

— Время-то уходит… Куда податься!

— У меня только Израиль. Вот https://melanomaunit.ru первый онколог-меланомщик, второй не менее мега онко-хирург. Туда все с меланомой и «подаются». Дело в том, что кроме как сдать на БРАФ я вот так вот сходу больше ничего вам посоветовать то и не могу, а тем более помочь определится с тем, что делать в первую очередь.

— Если я сдам на браф, могу вам написать?

— Да конечно! Даже если и не сдадите — все равно пишите!

17.02.2017

— Вадим, добрый вечер! Только добились от врачей ответа- анализ на Браф у меня был положительный. Оказывается они после первой операции отправляли на исследование.

Они сказали, что подбирали мне лечение согласно ответа на браф. И последующее лечение тоже будет строиться исходя из ответа. Слушать нас, конечно, не будут, будут решать сами…

— Доброе утро!
хм, тогда я затрудняюсь сказать, почему был выбран такой протокол лечения (операция + кейтруда), с учетом того, что вы написали про «удалили пол ноги», а не курс Зелборафа/Тафинлара для начала.

03.03.2017

— Вадим, здравствуйте. Сегодня наконец-то была у онколога! Завтра решится, что они со мной будут делать! Один снимок у них спорный-затемнение в кости позвоночника. Дай Бог, что это гормональное! Если между собой компромисса не найдут-отправят меня на ПЭТ-скан в Данию. А так, говорила про лечение для моего случая Зельбораф+Дабрафенит ( если что-то в костях). А если кости «чистые», то операция ноги и лечение этими препаратами. Вот такая история на сегодняшний день

— Доброе утро!
ПЭТ КТ — позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией.
Зелбораф (вемурафениб) и Тафинлар (дабрафениб) — это два практически идентичных БРАФ ингибитора . Т.е. их вместе не применяют.
Скорее всего имелось ввиду либо Зелбораф, либо Тафинлар + Мекинист (траметиниб, ингибитор МЕК).

Ну это так, чтобы вы просто лучше в терминах разбирались.

Ну что, удачи вам!

— Вадим! Спасибо, что сказали про то, что эти 2 препарата вместе не применяют!!! Я ещё этого не изучала! Обязательно скажу своему врачу! Речь шла именно о совместном применении этих 2-х препаратов!!!

— Я все-таки подозреваю, что вы просто не совсем точно поняли . Думаю что врач в курсе

— Спасибо, Вадим, дай Бог, чтоб была в курсе. Я все-таки потом уточню у неё , она просто назвала эти препараты подряд под мою диктовку.

Вернее, я попросила Ее назвать препараты, которые мне будут колоть, она диктовала, а я писала.

12.05.2017

— Добрый вечер, Вадим. Меня недавно прооперировали-вырезали ещё больше по окружности ( на ноге) , анализы пришли хорошие, т.е. удалили, наконец-то, все,слава Богу. Теперь сам вопрос- назначается ли лечение, если метастазы все удалены или нет? Как мне строить разговор с онкологом? Буду ждать от Вас ответа

Добрый вечер!
По хорошему нужна, конечно, адъювантная терапия в вашем случае, НО, судя по самому началу общения нашего, Кейтруда никак себя не проявила.
Ервой можно прокапать, но бесплатно его вряд ли вам дадут, а стоит он нереальных денег.

Я даже не знаю как быть. Просто ждать. Восстанавливаться.

Понимаете какая штука
До того, как появилась иммунотерапия в виде Кейтруды/Опдиво, профессор Яков Шехтер назначал в виде адьюванта браф-ингибиторы. Результаты были. У меня на сайте даже есть случай такой.

Но это шло вразрез с «линией партии» общемировой и сейчас в основном назначается несколько курсов ингибиторов, а потом иммунка.

Но я , к сожалению , все эти схемы не могу ведь назначать

29.05.2017

— Вадим, добрый вечер! Что я пропустила?? Что за биопсия сторожевых лимфоузлов? Только что прочитала статью. Ко мне это тоже относится? Что мне с них вытрясать в этот раз?

Добрый вечер!

— Нет, БСЛУ предназначена для тех, у кого только удалили опухоль и пэт кт чистый. Она позволяет обнаружить возможные метастазы в самом начале, когда они еще совсем маленькие. Мне сложно судить о том, что у вас происходит. Я же не знаю что вам назначили после разговора нашего 13 мая

— Вадим, меня только прооперировали. Ещё ничего не назначали. Давали время на заживление раны. Рана затянулась и я иду на приём к онкологу 1.06. Просто не знаю, что умного у них спросить. Знаю, что должны что-то назначить в зависимости от того, какой анализ на БРАФ ( если брали), а что-не знаю…

— Добрый вечер! на самом деле, проще всего дождаться приема и спокойно поговорить с врачом.

— Да, да, конечно. Хотелось бы быть тоже подкованной немного, чтоб знать, что спрашивать. Я,если бы вы не сказали про браф, и не знала,что это такое, например.

04.06.2017

— Добрый день,Вадим. Браф ещё не готов, врач сказала,что когда заживление произойдёт,то отправят меня лечить в Швецию, т.к. наши не имеют опыта лечения меланомы. Будут обкалывать прооперированый участок. Ну хоть признали! Молодцы! Так что ждемс заживления!

— Добрый день!
А чем обкалывать? Имлигиком? (ну, у меня просто уже никаких других предположений не было прим Дядя Вадик)

— Они ещё будут решать. Она сказала, что будет созваниваться с клиникой и советоваться

24.08.2017

— Вадим, добрый день. Можно с вами поделиться моими новостями, а то больше не с кем. Наконец-то дождались ответа от врача по поводу лечения моего. Ориентировочно меня возьмут в сентябре месяце. Лекарство- isolated limb perfusion for malagnat. Что это такое и как его применяют — одному Богу известно. Нашла на английском языке. К сожалению, настолько язык не знаю, чтобы перевести что к чему, может быть на русском языке знаете ,как звучит это лекарство? чтоб мне почитать в интернете? Была бы очень признательна

— Добрый вечер! Pнаю   — это называется Перфузия конечностей при меланоме кожи

— Что-то совсем не понравилось мне то,что я прочла… но другого-то не предлагают! Что делать теперь?! Вот дилемма!
Чем себя предложить колоть врачам? Что посоветуете?

— Перечитывал переписку. После операции в мае, вам сказали что BRAF может мутировать и вы снова сдали анализ. БРАФ подтвердился?

Если да, то почему вы до сих пор не пьете Зелбораф/Тафинлар? Ведь то, что вам назначили перфузию, означает что метастазы опять появились

— Я не знаю… то врач в отпуске была, потом происходило заживление после операции, все жду и жду, а время идёт. Врач сказала, что она вообще не знает , что делать, потому что у них здесь первый случай такой! Она отправила МРТ в Швецию и получила сегодня ответ, что меня берут на перфузию. А про Браф с расстройства я забыла спросить

— НУ ВЫ ДАЕТЕ
ЧЕССС СЛОВО
Узнавайте давайте про Зелбораф/Тафинлар. Перфузия если и поможет, то не на долго, как я понимаю

— Я могу вашу историю опубликовать? Вот как есть (анонимно конечно)

— Конечно публикуйте:). Позвонила медсестре, сказали в 14 час уже ушла… завтра звоните.

25.08.2017

— Доброй ночи или дня, не знаю, какая разница во времени у нас. Не написать вам не могу по той причине, что обнаружила темно-коричневое пятно на большом пальце оперированной ноги( на подушечке), которого 3 дня назад не было!!! Конечно без лечения полезет все подряд! Моя докторша и не двинется сейчас. Передала меня шведам и адье! Что делать-то? Такая скудная инфа про это в интернете, а про лечение вообще не могу ничего найти! Ситуация осложнилась… могу фотографию прислать:(

— Доброе утро!

Присылайте, конечно, а по поводу лечения… у нас огромное количество людей лечатся самостоятельно (в случае с онко — это бред, конечно, но такова ситуация). В Казахстане, например, Опдиво не зарегистрирован и вот сейчас один дяденька капает его сам ДОМА 🙁

Зелбораф/Тафинлар, или Зелбораф+Котеллик, или Тафинлар +Мекинист.

— Добрый вечер! Удалось дозвониться сегодня до медсестры. Час расспрашивала меня, зачем мне нужен врач, очень недоумевала, что требую какие-то таблетки, ведь в Швецию все-таки отправляют, чего ещё надо-то. Сказала, что напишет врачихе сообщение в понедельник, потому что сегодня у неё выходной.

Если врач мне не позвонит на следующей неделе(), то мне надо будет связаться с ней опять! И так по новому кругу! Дозвонились до врача из Швеции и задали вопрос тот же. Почему? Он сказал, что при моем диагнозе, при таком течении болезни ничего делать не надо, этого лечения, что мне назначили в Швеции -вполне будет достаточно. Я ещё живу!!! Слава тебе,Господи!

После лечения в Швеции 2 октября летим с мужем в Израиль по тур путевкам…

— Доброе утро!
Вообще, конечно, очень странно по поводу ингибиторов. По мне дык, наоборот — именно с вашим течением болезни еще «сто лет назад» надо было их начать принимать.

Слушайте, если это не гематома, то надо сие срочно показывать врачу! Вы когда в Швецию собираетесь? В начале , или в конце сентября?

Ну и прям не могу вам не посоветовать во время отпуска «заскочить на пол часика» к профессору Шехтеру

— Доброе, Вадим! Сейчас каждое утро «доброе» секретарша сказала, что сегодня должна позвонить врачиха , но не факт. Сказала, что если не позвонит на этой неделе, позвоните мне ОПЯТЬ!!! Тогда она перезвонит на следующей неделе!!! Ей Богу, пишите про этот случай! Человеческий фактор!
Обязательно заглянем к Шехтеру, только координаты напишите!

Позвонила секретарь (а не сама доктор!) и сказала, что мне позвонит секретарь дерматолога и назначит время для осмотр этого пятна на пальце. А по поводу лечения ответила словами шведского доктора-на этой стадии мы не лечим! Только в том случае, когда метастазы пойдут в органы. Ждемс лечения ну это выше всякой высоты, ей Богу… нет слов… одни звуки…

Вадим, можете мне прислать телефон доктора и говорит ли он по русски?

Добрый вечер!

— Хреново что не лечат «не этой стадии». Короче, вам конечно желательно с профессором пообщаться.
Он говорит по английски и на иврите.

Никаких телефонов у него нет — он слишком звездная личность (но, надо отметить, заслуженно звездная). Надо в МЮ позвонить и записаться, только желательно не тянуть, т.к. он то в Америке, то еще где…

Вот тут мы с ним на конференции общались слегонца /vse/israel/lechenie-v-israele..

— Ой,Вадим, если не секрет, немаловажный вопрос-во сколько обойдётся нам лечение на этой стадии? (Пока не пошли метастазы в органы, слава тебе, Господи!)

29.08.2017

— Доброе утро!
Все зависит от того, какова цена лекарств у вас там в ****/Швециях.

15.12.2017

— Добрый день!
Что-то вы давно не писали. Как у вас дела?

Добрый день, Вадим! Все нормально, вроде. Прилетели домой после лечения в Швеции , Израиль пришлось отметить ввиду плохого самочувствия ( ногу разнесло в 3 раза минимум), поэтому речи о поездке быть не могло. До сих пор нога отечная, но не сильно. Чуть прихрамываю. Врач сказал, что включительно по январь будет отходить. Поездку в Израиль отложили до апреля , дай Бог, получится на этот раз. Вот, пожалуй, все мои новости. По новому кругу начинаются пэт-сканы. Ничего не читаю, ничего не принимаю, оградилась донельзя-как Бог даст

— Добрый вечер!
Ну все вперед. Т.е. вам таки сделали эту перфузию?
И еще у меня вопрос: я все-таки прав был на счет гематомы на пальце?

— Да, Вадим, сделали перфузию. Все прошло хорошо. Никаких выходов за рамки. Удачно. Да, это была гематома, к счастью. У меня паника, конечно, была жуткая! В отношении Ее!

— Ну и отлично! Значит осталось восстановиться только

********

Пока все.

Разбор полетов

Ну, начнем с того, что лечение меланомы в Европе далеко не всегда включает в себя биопсию сторожевых лимфоузлов . Вот тут : Лечение меланомы. Откуда берутся рецидивы в лимфоузлы , в самом низу, я уже приводил пример «лечения меланомы в Германии» и теперь имеется второй, ни чуть не лучше, хотя при толщине опухоли 1,7 мм , «сам Бог велел» БСЛУ провести , к тому же, я вообще не уверен в 4 стадии по Кларку (т.е. в качестве гистологического исследования).

Второе — Зелбораф/Тафинлар.  Ведь фактически, вместо положенных в таком случае ингибиторов, пациент, в результате, получил обыкновенную химиотерапию, пусть и в виде процедуры под названием «перфузия конечности» (которая, если реально смотреть на вещи, является «прошлым веком»). Да и вообще, глобально, что за странное отношение к этим препаратам?

Ок, я могу понять, когда обнаружен единичный мтс и назначается иммунотерапия, но когда уже все так серьезно и надо быстро что-то с ними (с метастазами) делать, не лучше воспользоваться «старыми и проверенными» ингибиторами BRAF, которые для таких случаев и предназначены?

Да и в адъювантном режиме тоже самое: ни Тафинлар, ни Зелбораф никто не собирается со счетов сбрасывать ervojopdivo-neoadyuvantnaya

+ я специально все уточнил и поднял пост про использование Зелборафа в неоадъювантной терапии. Оно работает — это факт!

И с Кейтрудой не совсем понятно, ведь прогрессирование после 4 капельниц вообще не означает что лечение проведено неудачно.

Ну и Имлигик (T-VEK). Препарат давно зарегистрирован в Евросоюзе, а значит и в Дании , и в Швеции он есть и должен использоваться. Но про него, как выясняется, вообще никто слыхом не слыхивал.

Добавочка от 28.06.2018

В общем, не прошло и полгода… про адъювантную терапию ведь никто не подумал. Зачем?

— Вадим, приветствую. Поменяли мне лекарство. Назначили сейчас Мекинист + Котеллик в связи с увеличением лимфоузла пахового. Мотивируют тем, что БРАФ600Е+мек:) не подскажите ли, насколько это правильная комбинация? Я все-равно не разберусь:(
На ПЭТ показало потемнение цвета в лимфоузле, сказали 99% метастазы

— Добрый вечер!
Что именно назначили: Зелбораф + Котеллик, или Тафинлар + Мекинист?

— Мекинист и Котеллик
Совместно

— Мекинист и Котеллик — два МЕК ингибитора и их вместе не назначают (так не бывает). Лимфоузел только один засветился?
Его можно удалить?

— Нет, он глубоко. Сказали, что невозможно
Да, только один

— Ну что, начинать пить препараты. Только я все равно не понимаю ничего и думаю, что имелось ввиду либо Тафинлар+Мекинист, либо Мекинист ИЛИ Котеллик (но скорее первый вариант).
Начинать надо было, конечно, как мы с вами разговаривали еще год назад. Но ничего.
Когда делали МРТ головы в последний раз?

— МРТ головы делали в том году. Дело в том, что врачи не сталкивались с таким случаем здесь ранее и сами по интернету ищут инфу, не знают , что назначить. Тыкаются, мыкаются, наощупь… а я как подопытный кролик. Именно это сочетание она хочет мне назначить, на бумажке мне написала

— Значит так,
1. Мекинист+Котеллик не употреблять. Мало того , что это бессмысленно, дык еще и последствия непредсказуемые.
2. Тафинлар (дабрафениб) + Мекинист (траметиниб) — вот ваша комбинация. И не важно что были проблемы с Зелборафом
3. Сделать МРТ и делать раз в полгода МИНИМУМ. В такой ситуации нельзя проворонить возможные мтс в ГМ

На следующий день:

— Добрый день, Вадим. Назначили, все-же, Зельбораф + Котеллик. Мотивация-дешевле и статистика по **************. Начинаю принимать со следующей недели. Будут смотреть по результатам лечения. Возможно удаление этого лимфоузла после курса препаратов, будут советоваться со специалистами. Может и не так все плохо пока? Будем надеяться:)

— Добрый день!
Не могу найти статью про неоадъювант Зелборафом… но такая есть.
Короче, хорошо что разобрались с лекарствами:)
Надо начинать и все будет нормально!

— Да. Спасибо. Дай Бог,что все подойдёт. Врач признала, что предыдущее сочетание было не правильно:)

18.07.2018

Ой, Вадим. Привет с того света! Еле откачали от сочетания Зелбораф + Котеллик! Только еле-еле ожила и пришла в себя. Лежу под капельницей который день. Уже попрощалась с жизнью. Уже даже и не ходила. 40 темп, жар, холод, сыпь страшная! Увезли наскорой, сказали, что не подходит лекарство:(

Лекарства отменили. Я думал назначат Тафинлар + Мекинист, но нет (прим Дядя Вадик)

22.10.2018

— Добрый день, Вадим. Я к вам с вопросом. Меня неделю назад выписали из больницы после удаления лимфоузлов(живота). Должны ли мне назначить лечение препаратами или будут ждать очередных метастазов? У меня складывается впечатление(поскольку врач не торопится вызывать меня на приём), что лечение назначаться не будет. И исходя из предыдущего опыта тоже-отрезали-ждём следующих

Мне же назначали повторное лечение зельборафом, только дозу уменьшили. После первой таблетки температура 41, в горле ком(предполагаю,отек Квинке), сердцебиение страшное, давление 30/40, опять больница, опять капельницы, галюники… По второму кругу… Неделю откачивали. Онкологичка приходила извинялась — аллергия, оказывается, на этот препарат у меня

— Я думаю что вам надо попытаться попасть в эти КИ NCT03470922

— А опдиво? Не для Браф-мутированных?

— Опдиво для всех, но на сколько я помню, вам же Кейтруду капали ? И она не помогла
А вот эта добавка — Релатлимаб, как раз для таких случаев, когда монотерапия не помогает

Ну или как вариант, Опдиво+Ервой (или просто Ервой)
И доктору НАПИШИТЕ про эти КИ
Пусть даст направление! И поможет попасть!

17.02.2019

— Добрый день или вечер,Вадим. Отписываюсь вам о своём состоянии здоровья, поскольку втянула в свою историю. После разных операций, ПЭТ-сканов, кровей, анализов, метастазов не выявлено. Было спорно в печени, но после обследования отлегло. Пока Бог бережёт. Лечения, естественно, никакого нет. Только наблюдение. Все в порядке у вас?

28.04.2021

Как видите, не смотря на все косяки и сложности, все хорошо.,