Меланома в Израиле

Меланома в Израиле. Часть II. Когда протоколы работают не так как задумано

Второй клинический случай лечения меланомы с израильских форумом.

Первый смотрим тут:

Меланома в Израиле

В марте 2018 года у мужчины (назовём его Шмуэль) на ПЭТ КТ обнаружено образование. Выполнена биопсия под контролем КТ. Анализ показал наличие меланомы. Поскольку опухоль образовалась в области лёгкого, было подозрение на рак легких или мтс от аденокарциномы в желудочно кишечном тракте. Но выяснилось, что это меланома без первичного очага.

Назначены таргетные препараты : Тафинлар + Мекинист.

На руках у пациента были результаты анализа удаленного полипа (из жкт). 3 года назад проходил колоноскопию, и врач обнаружил полип. Удалил его незамедлительно , и иммуногистохимия показала, что есть признаки перерождения полипа в аденокарциному. Так же обнаружено наличие мутаций braf v600e и р53. В связи с обнаружением braf тогда, и невозможностью удаления очага меланомы из легкого теперь, принято решение применить протокол лечения меланомы : комбо таргентными.

С апреля 2018 начато лечение таргентными препаратами. Через 3 месяца контрольный  ПЭТ КТ показал увеличение опухоли на 0.6 см. Применение протокола было продолжено и через 6 месяцев с начала лечения по протоколу комбо, получена стабилизация опухоли. В целом контрольная ПЭТ была чистая, а в легком рост опухоли/мтс остановился.

В ноябре 2018 повторная ПЭТ показал ухудшение ситуации в легком. Образование  увеличилось почти вдвое (с 1.8 см до 3.4 см). Появилось ещё 2 маленьких новых очага в том же легком. Стало ясно, что таргетные препараты больше не действуют. Тогда после месячного перерыва таргетные препараты заменили на Кейтруду (пембролизумаб).

С конца ноября 2018 Шмуэль стал получать Кейтруду. Через 6 месяцев (в мае 2019) был переведен на комбо : Ервой + Опдиво. Замена , на комбо произведена из за того, что Кейтруда не стабилизировала рост основного очага в легком. 2 дополнительных мтс в этом же легком, исчезли  до последней замены протокола.
Применение Ервоя + Опдиво остановило процесс роста опухоли в легком, но возникли новые мтс в брюшной полости (применялась Кейтруда), и тогда был выбран более агрессивный протокол лечения.  Забыл указать, что во время применения таргетных препаратов, у Шмуэля возникли сильные мышечные боли нижних конечностей, вызванные применением Мекиниста. Проверили кровь на cpk и по результату анализа принято решение уменьшить дозу мекиниста. 
Cpk — это креатинин фосфорокиназа.
Боли пропали, но возможно уменьшение дозы способствовало прекращению положительного отклика на лечение таргетами.

17.02. 2019 (на фоне применения Кейтруды) у Шмуэля возникают сильные боли в области жкт. Он обращается в приёмный покой. Там проводят гастроскопию. Обнаружили внутреннее кровотечение в области двенатцатиперстной кишки. Делают биопсию. Снова полип, переродившийся в аденокарциному начальная стадия.

Почему кровотечение? Точно не знают, но предположили, что это результат применения Тафинлара+Мекинист, а ранее уже был полип с аденокарциномой. Сразу оперировать нельзя. Сначала провели облучение данного места. Затем удаление. Исследование удаленной ткани подтвердило предварительный диагноз. Поскольку карцинома оказалась msi-h (генетически не стабильна) можно  применить препараты анти пд1 — пд1-л1 при лечении. Был положительный отклик на применение таргетных препаратов, затем Кейтруды — мощное воздействие на карциному. Возник быстрый некроз полипа с карциномой что привело к частичному повреждению кишечной оболочки. После решения этой проблемы, лечение меланомы было продолжено.

С 10.2019 снова перерыв в лечении. Пришлось принимать стероиды для решения проблемы кожного зуда и колита. Обычные побочки при применении Ервой + Опдиво. Побочки, сильный зуд по всей поверхности тела, колит (тяжёлые запоры).
С декабря 2019 продолжение терапии в монорежиме. Опдиво.

В феврале 2020 Шмуэль пожаловался на расстройство зрения. Изображение двоилось. Осмотр окулистом не выявил каких либо аномалий.
12.03.2020 выполнено МРТ ГМ. Обнаружены 5 мтс в ГМ. Курс Опдиво прерван. Размеры и расположение мтс позволяли удалить их направленным облучением.
05.04.2020  проведена процедура по удалению мтс в ГМ. На форуме не указано, какой именно опцией воспользовались хирурги.
С мая 2020 возобновили применение Опдиво. Правда возникла новая проблема — частичное недержание (позывов зачастую нет, а потом уже и поздно в туалет…). Пришлось носить памперсы. Консультации с онкологом и нейрохирургом. Похоже, что устранение мтс гм привело к повреждению нервной ткани, и нет нормальной  связи центральной нервной системы с периферийными органами, отвечающими за освобождение от лишней «жидкости», и более того, каловых масс. Процесс восстановления тут долгий. Поскольку, это не ситуация после инсульта, когда бывает, что определенные функции не работают частично или вообще, функционирование организма  должно восстановиться. Во избежание отека ГМ , дополнительно назначены противоотечные препараты.

Ситуация на 11.05.2020, пациент  самостоятельно передвигается, одевается, питается, моется. Дальнейшей потери веса не наблюдается. Быстро устаёт и много спит, что естественно при его состоянии.

Источник: Alex

One comment

  1. Забыл добавить, что:
    1) исследование образцов ткани опухолей(иммуногистохимия) показало наличие схожих мутаций, как в образце аденокарциномы, так и меланомы. BRAF V600E, P53, NRAS/KRAS WT- дикий тип, т. е. отсутствие данной мутации. Такая ситуация встречается не так часто. Плюс генетическая нестабильность( msi-h) карциномы, что тоже встречается не часто. Ситуация позволяла применить один протокол против двух типов онкологии. 2) кровотечение в области 12перстной кишки не было серьёзным, тогда бы сразу последовало хирургическое вмешательство. А так, как язвенной болезнью человек не страдал, то решили чуть чуть»прижечь» чтобы остановить некроз и выделение крови. Затем убрать эту точку путем минимального хирургического вмешательства — лапороскопией. Пришлось за дополнительными данными обратиться к пациенту. По поводу мутаций.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *