Меланома. Гистология и иммуногистохимия

Иммуногистохимия (ИГХ) в диагностике меланомы.

Иммуногистохимия (ИГХ) — это дополнительный метод диагностики, который позволяет выявить то, что не получается определить во время гистологического исследования.

ИГХ используется в двух случаях:

1. При изучении удаленной первичной опухоли (меланомы)
2. При исследовании л/у удаленных во время проведения биопсии сторожевых лимфоузлов.

Вроде ничего интересного и сложного, НО, у этих двух процедур есть одно кардинальное отличие.

I Иммуногистохимия первичной опухоли.

Периодически у моих «друзей и соратников по переписке» возникает вопрос: «Вадим, почему они ошибаются? Они ведь смотрят в микроскоп. Неужели так сложно отличить меланому от родинки?» . И уж тем более этот вопрос очень интересует тех, кому присылают счет за ИГХ при пересмотре гистологии в Израиле.

Некоего научно-биологического ответа у меня конечно же нет, т.к. я не врач и не биолог, по этому ответ достаточно просто выглядит.

Человеческий организм и процессы в нем происходящие, есть штука загадочная и до конца не изученная. Гистологическое исследование — процесс очень серьезный и сложный. Естественно, многое зависит от подготовленности, опытности и щепетильности специалиста, НО, так же роль играет вид и характер исследуемого материала.
К примеру, мы — подкованные пациенты, знаем, что меланому очень часто путают с голубым невусом и невусом Шпица. Ну вот такое у этих родинок строение подлючее, что даже самые крутые мегаспецы могут допустить ошибку.

И вот, когда простое разглядывание в микроскоп не дает точного результата, врачу требуется «покрасить» материал специальными реагентами, которые реагируют на клетки меланомы. Обычно используют сразу несколько препаратов (ну, в Тель Авиве точно) и называется сие «коктейль».
Тут надо добавить, что сыворотка S100 , о которой речь шла в предыдущем посте, как раз и входит в этот «коктейль», т.е. используется не для анализа крови, а только для покраски гистологического материала.

Вот вам один из кучи примеров описываемой сложности:

Гистология меланомы

Как вы видите, у двух мегазвездных врачей получились совершенно разные результаты. Оба специалисты очень высокого уровня, более того, в данном случае даже ИГХ не помогло. А первый патоморфолог, на «местном» уровне, сразу «попал в точку».

Итог: иммуногистохимия для оценки первичной опухоли используется не всегда, а только тогда, когда патоморфолог не уверен в результате гистологического исследования.

II Иммуногистохимия удаленных во время БСЛУ лимфатических узлов.

А вот тут все несколько иначе выглядит. Если в диагностике первичной опухоли, ИГХ используется для подтверждения диагноза и исключения «косяков», то в исследовании лимфоузлов — это обязательная процедура.
Процесс повторяется, но немного в другом ключе: сначала выполняется гистология, а затем, если ничего не находят, иммуногистохимия в обязательном порядке для подтверждения того, что ничего не найдено.

Вообще, в 2018г я подробно описывал сие в посте Роль иммуногистохимии (ИГХ) в биопсии сторожевых лимфоузлов и даже делал перевод рекомендаций NCCN, но тогда этот пост был посвящен тем, кто задает вопросы при поездках в Израиль и основывался я на вражеских рекомендациях.
Этот пост предназначен для тех, кто этой возможности лишен и значит … совершенно верно, мы снова обращаемся к проекту КР 2019:

Иммуногистохимия (ИГХ) лимфоузлов

Что характерно, в тех КР 2018, которые «висят» сейчас на сайте Минздрава РФ, написано то же самое, но или их вообще никто не читает, или читают, но кладут болт, ибо это всего лишь рекомендации.

Иммуногистохимия после биопсии сторожевых лимфоузлов

Т.е. у нас тут конкретное такое нарушение технологии. И хорошо, что народ имеет возможность общаться в нашей группе «вконтакте» и передавать «из уст в уста» нужную инфу. А как быть тем, кто не посещает нашу группу? Так и ходить в виде «бомбы замедленного действия»?
В РФ ежегодно заболевают меланомой 10 тыс человек. (в среднем, т.к. было меньше, а сейчас уже на пару тысяч больше). У нас в группе 3,5 тыс участников набралось с 2013г (6 лет). За это же время заболело как минимум 60 тыс человек…..
Конечно же я не знаю , какому количеству пациентов требовалась БСЛУ и какому количеству она была, пусть и в наших условиях, выполнена. Просто поясняю порядок цифр.

Почему важно выполнять иммуногистохимию после гистологии лимфоузлов? Ну, т.е. просто соблюдать клинические рекомендации.

Гистология и ИГХ лимфоузлов

Все очень просто. На верхней часть картинки мы видим покраску гематоксилином (требуется для гистологического исследования), а в нижней — иммуногистохимическим «коктейлем». Результат, как вы видите, налицо.
Фото взято отсюда: Лечение в Израиле. Гистология и иммуногистохимия. И дополняет интервью с патоморфологом.

И тут возникает логичный вопрос: а зачем проводить ИГХ, если мы все равно уже данный л/у удалили, а вместе с ним и единичную клетку меланомы? Нахрена, как говориться, козе баян? Ну не нашли мы в нем ничего… лимфоузел то уже удален!

Отвечаем:
1. Во — первых, это означает, что распространение меланомы однозначно началось.
2. Соответственно, пациенту меняют I-II стадию на III и должны назначить адъювантную терапию. Про лимфодиссекцию регионарных л/у речь, в соответствии с последними веяниями , конечно не идет.
3. Кто сказал , что такая клетка может быть одна? Их может быть 3-5-10 рассыпанных по л/у? А конгломерат из двух-трех клеток… может его патоморфолог пропустить?
4. А может быть так, что их было две и одна уже оторвалась и «уплыла» дальше? В какой момент происходит дальнейшее распространение?
Я сомневаюсь что так происходит прям часто, но мы можем такое предположить, хотя-бы теоретически?
5. Ну и самое главное — у нас есть клинические рекомендации, которые составлены не одним мега врачом, который «порвал систему», а содержат общемировой опыт. (это главное, на самом деле, т.к. все остальное просто мои непрофессиональные размышления).

Короче, если вы не имеете возможности прилететь в Тель Авив, а подавляющее большинство из вас такой возможности не имеет, то просто читайте КР и следите за соблюдением технологий в вашем лечении. Начиная от проведения ПЭТ КТ / КТ с контрастом, а не без оного, и заканчивая вот такими «тонкостями». Ибо от правильности и точности проведения каждого этапа зависит ваша жизнь.

Не болейте!

З.Ы И еще пара моментов.

МЕЛАНОМА. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

I. Для диагностики первичной меланомы может быть использован тест FISH, но только в том случае, когда ни гистология, ни иммуногистохимия не дают результата (в очень редких случаях, клетки меланомы не реагируют на «покраски» ИГХ).
Но если этим тестом заменяют иммуногистохимию, как тут: FISH и меланома , то вы должны четко понимать, что с вас либо просто «сосут деньги», либо кто-то пишет очередную диссертацию.

II. И «до кучи». Тест FOUNDATIONONE при меланоме и еще какие-нибудь подобные.
Если врач предлагает вам пройти такое исследование, то он должен вам четко объяснить, чего вы получите «на выходе» (ну, кроме определения BRAF мутации).
Какие лекарства, помимо уже известных и зарегистрированных, вам могут предложить по результатам этого теста ? В какие КОНКРЕТНО КИ вас включит врач, если в результате теста будет обнаружено «нечто неизведанное»?
Вот статья, в самом начале которой четко написано, для чего предназначен этот тест. Перевод гуглом очень качественный. Я еще могу понять, когда его проводят в США, где доступность клинических исследований очень высока, но зачем его делать у нас, остается загадкой.

Добавочка, январь 2020г

Беларуссия, наши дни. Уж не знаю как там выполняется биопсия сторожевых лимфоузлов, но ситуация с ИГХ совершенно аналогична.

ИГХ лимфоузлов Беларусь

РОНЦ Блохина, Москва.

ИГХ лимфоузлов после БСЛУ

One comment

  1. Привет! Хочу добавить: 1) Обычная поверхностная или узелковая меланома невуса или пятна ,как правило даёт типичную картину при осмотре(дермотоскоп), чтобы послать пробу на гистологию. Но существует множество разновидностей узелковой меланомы(про лентиго и пр. не говорю тем более), когда дерматолог не уверен. Поэтому сегодня существует тенденция убирать и проверять любую подозрительную для спеца точку(и делать ИГХ). Вред от шрама минимальный. А жизнь спасти может. Поэтому Вадим сто раз возвращается к теме «любую ,удалённую родинку ПОСЫЛАТЬ на гистологию, и нельзя удалять родинки ЛАЗЕРОМ и ко.» 2)БСЛУ не показывает 100%, поскольку и в лимфе и в крови могут циркулировать РНК меланомы,а это ещё не сами клетки. Поэтому может сложиться ситуация, когда БСЛУ чистый, а через несколько месяцев на пет появляется мтс(?). Тут необходима жидкостная биопсия(иглой) ,если возможно. И конечно ИГХ. Надо точно знать ,что это меланома! Хватает пациентов с онко в ремиссии при активной меланоме, и вдруг возвратная форма карциномы или чего другого. Она даст мтс/ы ,а что онкологу делать. У меланомы и так нет признанных онкомаркеров(кровь), а та же карциномыа(куча типов от РМЖ до РПредст.жел.) тоже не всегда покажет своё присутствие(по маркерам). Просто биопсия и гистология-не достаточно. Только ИГХ. Я находил в источниках США истории уцелевших после 3-5 типов онко. 3)FISH&FOUNDATIONONE — ТОЛЬКО В ОСОБЫХ СЛУЧАЯХ, как Вадим написал!! А обычные меланомные мутации типа BRAF, NRAS/KRAS, C-KIT и другие выявляет стандартный тест на 15 самых «ходовых» мутаций. Тут не нужен FOUND..ONE. Концентрация L1/L2 определяется патологом без молекул. тестов.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *