Опять возвращаемся к достаточно дикой теме — меланома у ребенка. В предыдущем посте я попытался наглядно показать, для чего нужно выполнять биопсию сторожевых лимфоузлов, если уже выявлен метастаз в регионарном л/у.
Пойдем дальше, с целью расширить и углУбить..
Проведение биопсии сторожевых лимфоузлов после удаления толстой меланомы является великой проблемой. Если по тонким новообразованиям (толщиной до 1 мм и от 1 мм до 1,5-2 мм) понимание очень медленно , но все же приходит, то когда речь заходит о толщине 3-5-10 мм, любые разговоры о БСЛУ вызывают гнев «продвинутой части онкологического сообщества». Так было и семь лет назад, так продолжается и сейчас.
Я покажу вам принагляднейший, припознавательнейший и припоказательнейший пример того, почему, по моему мнению, биопсия сторожевых лимфоузлов должна выполняться в таких случаях в обязательном порядке.
Как обычно, случай совершенно «клинический» и полностью документально подтвержденный. У меня есть весь «пакет» документов, но покажу я вам только два, т.к. тема данного поста очень узкая и заключается только в обсуждении применения биопсии сторожевых лимфоузлов.
МЕЛАНОМА У РЕБЕНКА. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Краткая хронология событий: Девочка 14 лет. Меланома во врожденном гигантском невусе спины. Вернее так: на невусе появилась новая родинка. Ходили по онкологам, которые говорили что все в норме и ничего страшного нет. Потом, все-таки, настояли на удалении.
Май 2018г удаление. T4aN0M0. Кларк V, 6/2 мит.кв.мм, Бреслоу 23мм /25мм/14мм (толщина и митозы разнятся, т.к. три раза делалась гистология, в т.ч. в Америке)
Май 2018г повторное удаление, т.к. в краях резекции были обнаружены клетки меланомы.
Июль 2018 На КТ лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов)
Август — сентябрь 2018 Серьезное увеличение л/у в подмышке, ПЭТ КТ — накопление РФП в подмышке и надключичной области. Биопсия. Метастазы меланомы. Лимфаденэктомия лимфоузлов подмышечной области.
Ноябрь 2018г — Обследование. метастазы в регионарные лимфоузлы.
Декабрь 2018г — Лимфаденэктомия надключичной и подключичных областей и л/у шеи. Поражены все удаленные л/у. Назначен Ервой (ипилимумаб).
Февраль 2019 — снова мтс в подмышке и метастаз в позвоночнике…
Тут надо сделать сноску. Вы должны совершенно четко понимать, что «Назначен Ервой» и «Начато лечение Ервоем» — это два абсолютно не связанных между собой в пространственно-временном континууме понятия. Вообще никак не связаны.
01.02.2019 «Была на приеме у Министра 18 января, сказал что купят Ервой, но придется подождать 1-1,5 месяца. Так как деньги им перечислят в бюджет после 20 января.» И совершенно никого не интересует, что меланома у ребенка , а не у взрослого.
По состоянию на 12.02.2018 лечение начато не было.
и американская гистология, как наиболее, по моему мнению, точная:
Вот такая история…
Итак, профессионалы свое слово сказали, и теперь мы можем пообсуждать данную ситуацию с высоты своих непрофессиональных знаний и представлений.
а) Лечебная. Удаленный вовремя микрометастаз из лимфоузла позволяет добиться очень длительной ремиссии (а может и выздоровления, просто для подтверждения теории нужен очень длительный период наблюдения. Максимальный срок моих наблюдений за пациентом — 5 лет)
б) Диагностическая. Обнаруженные метастазы переводят пациента из II, в III стадию меланомы.
Можно ли говорить о том, что в данном случае обнаруженные и удаленные микрометастазы привели бы к ремиссии/излечению ? Скорее всего нет. При такой толщине опухли с вероятностью в 99% клетки меланомы уже имеются в крови. Чудеса бывают всякие, но надо быть реалистами.
А вот диагностическая функция… Перечитайте еще раз последовательность событий. Через полтора месяца после операции уже наблюдается увеличение лимфоузлов, а через два это увеличение приобретает ярко выраженный характер. Имелись ли в мае 2018г микрометастазы в сторожевых л/у? Ну конечно имелись. И тут снова можно начать фантазировать, говорить о спорности утверждения… ради бога, говорить можно, но метастазы там уже были.
И тут мы подходим к главному вопросу: Имеет ли значение то, когда мы начинаем лечение? Сегодня, через полгода, через год? Может быть безразлично сие? Но тогда возникает вопрос: кто, зачем и для чего придумал «адъювантную терапию меланомы III стадии«?
Короче, чтоб дальше демагогию не разводить напишем прямо — если бы в мае 2018г девочке выполнили БСЛУ, то обнаружили бы микрометастазы, поставили бы III стадию и назначили бы лечение тем же Ервоем , или Опдиво в адъювантном режиме. С учетом получения препарата, лечение началось бы в июне-июле 2018.
Как пример можно привести историю прошлого года, когда у ребенка были выявлены мтс в л/у — Лечение в Израиле. Меланома. , только тогда, из-за возраста пациентки (4 года) медикаментозное лечение назначено не было. В нашем же случае, возраст уже не имеет такого критического значения (Ервой все равно был назначен в результате).
И еще одна ремарка применительно именно к этому случаю. Как вы думаете, когда легче получить дорогостоящее лекарство в нашей стране? В конце года, когда финансирования уже нет, в начале года, когда его еще нет, или в середине года?
Вот вам случай ,который прямо иллюстрирует пост «редкие виды меланомы»(возможно я его немного по другому назвал,сам не помню). Там есть такой вариант и прямо говориться, что при наличии такого невуса,вероятность развития меланомы — ВЫСОКАЯ. Длительное хождение по онкологам…понятно ,что ни один из этих онкологов толком о меланоме ничего не читал. Потому что, хотя бы один из них, должен был отправить девочку к дерматологу, который не глаз-алмаз имеет,а дерматоскоп. И дерматолог при малейшем подозрении или сомнении должен был направить на удаление с обязательной гистологией. А дальше онколог по результатам должен работать. Вместо этого врачи просто «гробили» подростка. Это даже не халатность,это полный пофигизм и непрофессионализм. Я простите не понял из текста,кто настоял на удалении,родители или врач. Да Вадим,это может не к месту,но вспомнил недавно перечитаный пост…Там у вас вопрос по поводу квот:»что это»? Я с этим столкнулся прямо. Родственник моего отца,не мог получить препарат,потому что закончилась квота, выделенная для данного препарата на текущий год. Там речь не шла об онкологии,но принцип тот же. И не в провинции ,это СПБ. Препарат назначен и бесплатно можно получить,но квота для СПБ закончилась. Короче в такой ситуации всё зависит от главного врача(чиновника,по сути выполняемых функций) города(или соответственно области,края,республики). Т.е. возмёт он на себя дополнительные расходы, деньги то уже выделены и больше не дадут в текущем году. На себя ,это в смысле из резерва(он должен быть на случай стихийного бедствия ,эпидемии и т.п.) или просто срежет из другой статьи расходов по здравоохранению. Но в любом случае надо ждать,поскольку квота распределена и надо получить препарат от поставщика. В приведённом примере пришлось покупать в частной аптеке, человеку повезло, оплатило предприятие ,где работал. Но можно ли каждому надеется на везение?
Почему я написал «И не в провинции,это СПБ». Вчера прошла инфа(не интернет,а первый или канал «Россия»),что во Владимирской области(сколько там км до Москвы то) кончились квоты, и онкологические больные не могут репараты получит по полису(или как оно называется). А покупать ,у всех ли деньги есть? И потом ,поди знай, в каких условиях в аптеке хранились препараты… Да и будут ли держать в частной аптеке дорогой препарат для инъекции?
Елена ,добрый вечер и здоровья! Вы не уточните,в каком месте была первичная опухоль, или речь идёт о мтс, который убрали. Периневральная,как я понимаю,это перифереальная,т.е. речь не идёт о ЦНС…Тут такая сложность,если обнаружено проникновение клеток меланомы в ткань нерва,но при этом не указано ,что есть следы инвазии в кровеносные сосуды, то не обязательно меланома попала в кровоток. Дело в том,что сегодня толькои одна система зарегистрирована FDA и там нет программно-аппаратного обеспечения для меланомы. Все остальные устройства — это на совести интернета. Поэтому по пути прямого подсчёта злокачественных клеток или miRNA этих клеток не пойти. Тут ещё важен момент, это стандартная меланома кожи,возможно в мягких тканях, или именно, поразившая пучок нервов.
Вадим,мама этой девочки изначально хотела делать бслу,но Израиль и Германия отпали(финансы),а лу были увеличены практически сразу после их пребывания в ***** (Москва), а на месте в ******* долго ставили диагноз лифоаденапатия, соответственно занимались лечением Лу,вряд ли бы Обнинск взял бы ребенка с больными узлами на бслу ,а в сентябре пошло ухудшение.считаю эту ситуацию недоработкой местных онкологов и отчасти спецов в Москве,+изначально очень сложный и проблемный случай
Тут странно, что в 2018 году ПОСЛЕ удаления лимфоузлов, рекомендовали тщательное динамическое наблюдение и указали, что проведение специального лечения НЕ ПОКАЗАНО.
Т.е. при переходе на III стадию заболевания адъювантной терапии не назначали. Хотя в этом году она уже была одобрена в России. Исходя из этого, подозреваю, что и БСЛУ не сыграло бы роли в назначении лечения. Так же могли удалить микрометастазы и отавить на динамическом наблюдении.
Еще странно, почему при свечении подмышечных и надключичных л/у удалили только подмышечные, никакого лечения не назначив? Т.е. надключичные оставили и не лечили никак.
Вот вам случай ,который прямо иллюстрирует пост «редкие виды меланомы»(возможно я его немного по другому назвал,сам не помню). Там есть такой вариант и прямо говориться, что при наличии такого невуса,вероятность развития меланомы — ВЫСОКАЯ. Длительное хождение по онкологам…понятно ,что ни один из этих онкологов толком о меланоме ничего не читал. Потому что, хотя бы один из них, должен был отправить девочку к дерматологу, который не глаз-алмаз имеет,а дерматоскоп. И дерматолог при малейшем подозрении или сомнении должен был направить на удаление с обязательной гистологией. А дальше онколог по результатам должен работать. Вместо этого врачи просто «гробили» подростка. Это даже не халатность,это полный пофигизм и непрофессионализм. Я простите не понял из текста,кто настоял на удалении,родители или врач. Да Вадим,это может не к месту,но вспомнил недавно перечитаный пост…Там у вас вопрос по поводу квот:»что это»? Я с этим столкнулся прямо. Родственник моего отца,не мог получить препарат,потому что закончилась квота, выделенная для данного препарата на текущий год. Там речь не шла об онкологии,но принцип тот же. И не в провинции ,это СПБ. Препарат назначен и бесплатно можно получить,но квота для СПБ закончилась. Короче в такой ситуации всё зависит от главного врача(чиновника,по сути выполняемых функций) города(или соответственно области,края,республики). Т.е. возмёт он на себя дополнительные расходы, деньги то уже выделены и больше не дадут в текущем году. На себя ,это в смысле из резерва(он должен быть на случай стихийного бедствия ,эпидемии и т.п.) или просто срежет из другой статьи расходов по здравоохранению. Но в любом случае надо ждать,поскольку квота распределена и надо получить препарат от поставщика. В приведённом примере пришлось покупать в частной аптеке, человеку повезло, оплатило предприятие ,где работал. Но можно ли каждому надеется на везение?
Почему я написал «И не в провинции,это СПБ». Вчера прошла инфа(не интернет,а первый или канал «Россия»),что во Владимирской области(сколько там км до Москвы то) кончились квоты, и онкологические больные не могут репараты получит по полису(или как оно называется). А покупать ,у всех ли деньги есть? И потом ,поди знай, в каких условиях в аптеке хранились препараты… Да и будут ли держать в частной аптеке дорогой препарат для инъекции?
Подскажите, пожалуйста, а если при толстой меланоме(6 мм) у меня была периневральная инвазия, означает ли это, что раковые клетки уже в крови?
Елена ,добрый вечер и здоровья! Вы не уточните,в каком месте была первичная опухоль, или речь идёт о мтс, который убрали. Периневральная,как я понимаю,это перифереальная,т.е. речь не идёт о ЦНС…Тут такая сложность,если обнаружено проникновение клеток меланомы в ткань нерва,но при этом не указано ,что есть следы инвазии в кровеносные сосуды, то не обязательно меланома попала в кровоток. Дело в том,что сегодня толькои одна система зарегистрирована FDA и там нет программно-аппаратного обеспечения для меланомы. Все остальные устройства — это на совести интернета. Поэтому по пути прямого подсчёта злокачественных клеток или miRNA этих клеток не пойти. Тут ещё важен момент, это стандартная меланома кожи,возможно в мягких тканях, или именно, поразившая пучок нервов.
Alex, спасибо за ответ. Это была первичная опухоль. Врач сказал, что попало в нерв, про кровь не говорил.
Вадим,мама этой девочки изначально хотела делать бслу,но Израиль и Германия отпали(финансы),а лу были увеличены практически сразу после их пребывания в ***** (Москва), а на месте в ******* долго ставили диагноз лифоаденапатия, соответственно занимались лечением Лу,вряд ли бы Обнинск взял бы ребенка с больными узлами на бслу ,а в сентябре пошло ухудшение.считаю эту ситуацию недоработкой местных онкологов и отчасти спецов в Москве,+изначально очень сложный и проблемный случай
Тут странно, что в 2018 году ПОСЛЕ удаления лимфоузлов, рекомендовали тщательное динамическое наблюдение и указали, что проведение специального лечения НЕ ПОКАЗАНО.
Т.е. при переходе на III стадию заболевания адъювантной терапии не назначали. Хотя в этом году она уже была одобрена в России. Исходя из этого, подозреваю, что и БСЛУ не сыграло бы роли в назначении лечения. Так же могли удалить микрометастазы и отавить на динамическом наблюдении.
Еще странно, почему при свечении подмышечных и надключичных л/у удалили только подмышечные, никакого лечения не назначив? Т.е. надключичные оставили и не лечили никак.