Таргетная терапия меланомы

Таргетная терапия меланомы. Когда прекращать? Клинический случай.

Таргетная терапия прочно вошла в жизнь «меланомщиков». На сегодняшний день, мы уже знаем, что лечение препаратами данной группы может продлить жизнь и на 3 года, и на 5 лет.
НО, так же мы знаем, что при наличии прогрессирования таргетную терапию нужно отменять и переходить «ко второй линии», в виде иммунотерапии.

Переход может быть «резким», а может быть «плавным» — когда препараты отменяют постепенно, с мотивировкой «постепенная отмена может сдержать прогрессирование». Утверждение весьма спорное, но, возможно, имеет место быть.

Далее я покажу вам, что происходит, когда нарушается фундаментальная последовательность.

Февраль 2020г. Где-то за Уралом…..

Здравствуйте! У меня много вопросов к Вам. Помогите советом. В конце 2018 года удалила родинку с левой голени. (Она начала расти, стала шершавой, зудела, мешала натягивать колготки, так сказать, дискомфорт) местный онкологический г. **** этим занимались.

Во время осмотра в правой МЖ обнаружили шишку, на УЗИ отправили, пунктировать не стали, сказали очень маленькая — контроль через 6 месяцев.

Через 10 дней поехала снимать швы, заключение гистологии передали на словах, все в порядке, езжайте домой.

Буквально через месяц, полтора я забеременела. Естественно про шишку в груди и не вспомнила (мы 6 лет не могли забеременеть). Родила. Откормила грудью сына, и на седьмом месяце кормления я обнаружила эту шишку. Ну как бы не шишку, а уже шишень!

К врачу бегу, ставят подозрение на мастопатию. Узи делаю платно ( как всегда очередь расписана на 2 месяца вперед), диагноз-фиброаденома с кровотоком. Отправляют к онкологу-маммологу. Прохожу там же, платно. Операцию назначили, сделали. Приезжаю снимать швы. Гистология неутешительная. Метастаз меланомы беспигментной в правую МЖ без первичного очага.

Отправили в онкодиспансер, анализы, обследования и т.д. И там же в этой платной клинике, врач мне сказала увезти стекла и блоки в ********** на анализ Браф мутаций. Я приезжаю за стеклами, прошу заключение гистологии с голени и с груди ( анализ шишки с мж делали в онко в ****) а заведующая мне говорит, что у них в компьютере нет такого, что я якобы удаляла невус со спины, а не с голени

С МЖ я сдала на БРАФ, а с голени нет, т.к мне никто не отдал заключение гистологии. Вот как мне быть? Можно ли перепроверить как-то, вот я в группе читала про ДНК, может перепутали мой биоматериал с чьим-то? Я просто уже не знаю что и думать. Очаг так и не нашли. Хоть в суд подавай. Сейчас лечусь и наблюдаюсь в Новосибирске, но эта мысль, что там в **** могли напутать, меня не покидает. Вы можете мне что-то посоветовать? Заранее благодарю.

И дополню рассказ немного, обследование показало на 2 образования в печени, примерно каждое по 2 см, они рядом находятся. В течении месяца после операции возле рубца на МЖ высыпали горошинами бугорки, подкожно, росли не по дням, а по часам. Т.к не была готова прописка в *******, я через группу ВК купила Зелбораф (по рекомендациям онколога).

На момент консилиума опухоль была примерно со спичечный коробок и постоянно меняла форму. Через неделю приема препарата она практически исчезла ( это я пока сдавала анализы для операции по иссечению ее из мж) и операцию отменили, а так бы отрезали пол груди. Печень еще не смотрела, денег маловато на КТ с контрастом. После 3 месяцев приема, плановое обследование будет. А пью я его с 16 января всего. Про побочку молчу, главное опухоль ушла. Выговорилась. Спасибо)

— Доброе утро!
Вы конечно же даже приблизительно не помните что вам говорили по поводу параметров гистологии?

— Что-то типа невус. Даже не невус, а гемангиома. Это невусом еще врачи обзывали. А вот на руки все описание мне и тогда не дали в 2018 и в 2019 тоже, когда стекла забирала. И почему у них в компьютере записано, что я удаляла со спины, не пойму.

— ОК. И еще, когда в последний раз делали УЗИ паховых л/у (с той стороны где родинка была)?

— Я не делала. Мне не назначали они даже.
Вот мне здесь в Новосибирске сказали пройти, но онколог еще не начал прием. А в **** и разговора не было об этом.

— Ок, Так:
1. Я думаю что это не ваша гистология
2. Вашу найти теперь скорее всего невозможно в принципе (только посмотреть в «базе» все гистологии по голени за тот период)
3. Для подтверждения диагноза можно было бы повторно иссечь место где была родинка (там надо то совсем чуть-чуть) + УЗИ паховых л/у сделать , НО, после начала приема Зелборафа там «тупо уже может ничего не быть.
4. Особого смысла теперь уже нет в этих манипуляциях. Если на теле больше нет подозрительных новообразований, то либо родинка ваша, либо это действительно меланома без первичного очага.
БРАФ берут как раз из метастаза. Так лучше и точнее получается.

Вывод: вы просто продолжаете лечение. И на плановом обследовании вам должны КТ с контрастом по ОМС делать (а лучше ПЭТ КТ если есть у вас там). + ОБЯЗАТЕЛЬНО МРТ головы с контрастом.

— У меня после иссечения родинки, начало возле рубца расти опять что-то. Опять зуд и дискомфорт. Я пошла к хирургу, это уже после родов было, удалил. Но тоже спрашивал, что было и какое заключение, рассказала что доброкачественная была.. блин, знала бы, сдала на гистологию. А так все, больше ничего вроде нет.

 Спасибо большое за совет. Но я все-таки хочу поехать в ***, забрать стекла с голени. И попробую найти в Новосибирске клинику, где проведут анализ. Долгая беготня меня ожидает.

— Ясно. Теперь становится понятно что и откуда могло взяться. Если это был метастаз (это называется сателлитный, транзитный мтс, т.е. регионарно все), то все это хозяйство прекрасно могло в кровь попасть и минуя л/у объявиться вообще где угодно.
Я просто боюсь, что вам выдадут стекла с некой гемангиомой со спины….
И пересмотр этого материала вам ничего не даст.

— А вот как заставить их поднять попочку, и перепроверить всех, кто удалял со спины и голени в то время?
Я просто иногда думаю, если действительно перепутали, значит кого-то залечили химией! Не дай бог, конечно
И я посмотрела как выглядит гемангиома, это вообще нет совпадений никаких с моей тогдашней родинкой на ноге. Вообще никакого сходства!

— Могли, запросто. https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/s-novym-godom-2/ у нас было. Поставили наши меланому, девочка сделала аборт, курс химии, если не ошибаюсь… а потом выяснилось что это дерматофиброма.

Лечение меланомы в Израиле. Новогодняя сказка


Ну попробуйте. Повторюсь, с точки зрения лечения какого-то особого смысла в этом уже нет.
Я вам рекомендую написать заявление чтоб к Зелборафу начали выдавать Котеллик.
Т.к. комбинация действует лучше и дольше чем монотерапия. Это в онкодиспансер.

*******************

Далее речь шла о пересмотре гистологии, но как я понял, из-за ограниченности в средствах в Израиль отправить материал не получилось. И конечно же, никто никакой Котеллик пациентке не назначил.

ТИК-ТИК-ТИК ….. Прошел год.

25 марта 2021г

— Добрый вечер.
Я знаю Вам много пишут людей, возможно были и такие, кто ищет препараты. У меня остался Зелбораф 3 пачки. Я могу отправить кому нужно, бесплатно, только за доставку, чтобы оплатил получатель.

*** Препараты были переданы Игорю https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-realii-2018-ii/ , как последний шанс. Но было уже поздно.

05 апреля 2021г

— Добрый день!
Не знаю кому писать и что спрашивать. На *** апреля назначена операция на ГМ, там мтс большой, можете мне рассказать какие у меня шансы, какие риски и можно ли операцию отменить, может химию назначили бы..
Конечно, врачам виднее, но никак не могу успокоиться, так страшно не выйти с операционной.

— Добрый день!
Удаление мтс из головного мозга — это частая процедура. И я не помню случаев, чтоб кто-то умер в операционной.

13 мая 2021

— Здравствуйте!
Прошу совета у Вас.
После удаления мтс с головы, назначена химия. Не таргеты и не иммунка.
Что мне можно сделать в этой ситуации? Я же знаю, что обычная химия с меланомой не очень справляется.

— Здравствуйте! Темодал?

— Не знаю даже, 20 мая первая капельница.

— Хм, Почему вы уверены, что это «химия»? Может речь как раз про иммунотерапию идет.

Скажите, пожалуйста, а вообще, чем вы лечились с самого начала? Только Зелборафом в монорежиме?
Я по поводу химии сомневаюсь, т.к. врач может написать что-угодно, на самом деле

Как подтверждение моих сомнений, обратите внимание на формулировку про прием Зелборафа:

Меланома. Метастазы в ГМ

— Я звонила в ****, они как раз пересматривали стекла и блоки после операции на ИГХ, вот говорит, вам назначили химиотерапию, дневной стационар, 1 через 8, капельницы.
А я только Зелбораф принимала. Больше ничего.

— Мда, не похоже это на иммунку…
Это , конечно, не правильно и кончится плохо.
Собирайтесь к врачу.
По клиническим рекомендациям вам положена иммунотерапия (это вообще не обсуждается).
Вот, почитайте https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-klinicheskie-rekomendacii-i-ix-interpretaciya/ тоже из Зауралья (два месяца бились, но победили в результате и препарат назначили). Там речь идет о таргетах, но принцип тот же.

17 мая 2021

— Добрый день, дядя Вадик.
Мне назначили хт дакарбазином 1/21 с оценкой состояния через 2-3 курса. На мой вопрос, а иммунотерапия будет? Врач сказал, что нет.
Решение принято как раз по КР.. чуть позже скину заключение консилиума.

— Добрый день! Кидайте заключение. Будем читать и разбираться

Таргетная терапия . Лечение меланомы в России
Таргетная терапия меланомы

Ясно. Сюда пишите https://glavonco.ru/
Описываете кратко ситуацию и задаете вопрос: В соответствии с КР по лечению меланомы в РФ, после прогрессирования на тергетной терапии в соответствии с п 3.4.2 положено назначать (смотрите картинку).

«При наличии признаков прогрессирования заболевания на фоне применения ИПК BRAF либо комбинации ИПК BRAF и МЕК или появления признаков непереносимости такой терапии при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0–2) и при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев рекомендуется перевести пациента на терапию МКА-блокаторами PD1 или комбинацию МКА-блокаторов PD1 и CTLA4 «

Почему мне назначают химиотерапию? Помогите, пожалуйста, получить назначение из Федерального центра.

Меланома. Клинические рекомендации

В общем, я хотел попытаться повторить подвиг, описанный в предыдущей истории (ссылка была выше). Но в этот раз ничего не получилось.
Пришло какое-то странное письмо, в котором было написано еще про одно письмо, которое никто не получал….

В результате, 20 мая 2021 мы пришли к следующему:

— В общем , я думаю так: эти писульки глобально всем до лампы.
Чтобы хоть что-то изменить, требуется именно решение консилиума (т.е. нескольких врачей из фед учреждения). За которым надо лететь в Москву.
Либо, как-то организовать «телемост» между вашими врачами и Москвой. Но надо ли им это вообще и как на них повлиять я не знаю.
НИКАКИХ платных консультаций!
Если вы летите в Москву, то только в РОНЦ Блохина и только официально именно в РОНЦ. Кто вас там будет принимать вообще безразлично. Вам нужен консилиум, на котором назначать иммунотерапию.
А все платные консультации будет проигнорированы вашими медиками.

— Значит нужно направление. Как бы его добыть?

— Направление должен дать ваш врач.
В общем, надо с ним поговорить.
Может и не дать. Без направления будет все тоже самое, только платно.

— Поеду в понедельник забирать стекла и блоки и буду просить направление. Хотя навряд ли мне его дадут.

27 мая 2021

— Так и не отписалась Вам((( здравствуйте !

Я была у заведующей, она мне сказала звонить в Блохина и узнавать, есть ли у них какие-либо КИ и что нужно для того, чтобы к ним попасть. Я ей говорю, так направление надо от диспансера, чтобы туда попасть? Она говорит да. Ну позвоните и узнайте….

В общем я не звонила ни куда. Они мне сказали, что после 2 химии будет дообследование и могут назначить иммунку. Я так на это надеюсь. 

*** О каких КИ идет речь я в принципе не понял (прим. Дядя Вадик)

29 мая 2021

Здравствуйте!

Хочу спросить, положено ли какое-то обезболивающее средство бесплатное, кроме трамадола?
У меня почти каждый день появляются новые шишки в молочных железах, на бедре вчера нашла, сначала думала стукнулась как обычно, не вижу же левым глазом почти, а синяка нет, просто покраснение, потрогала, а там шарик под кожей…
Возле 7 шейного позвонка шишка очень болит. Почти не могу шевелить правой рукой и вертеть головой, больно. Она отекает, мешает спать и прочее.
Слышала про какой-то чудо-пластырь, но не знаю можно ли его получить в аптеке при поликлинике.

*** Т.к. я ничего не понимаю в обезболивании, вопрос был переадресован еще одному админу нашей группы ВК (прим Дядя Вадик).

***************************

В общем, пока что так. Реалии…

Вот что я хотел в этой истории выделить:

Таргетная терапия меланомы. Когда отменять?

Кратко восстановим события.

В 2018 г удаляется родинка на голени. Невус. Параллельно обнаруживается некое уплотнение в МЖ.
Т.к. со словом «биопсия» у нас мало кто знаком, назначается наблюдение.
В конце 2019 в МЖ наконец-то выявляют метастаз меланомы.
С января по октябрь 2020 проводится лечение препаратом Зелбораф в монорежиме.
В ноябре 2020 в МЖ снова находят метастаз. Удаляют.
И далее, на фоне метастазирования ….. снова назначают Зелбораф (таргетная терапия).
Как итог, через три месяца выявляются множественные метастазы в органы и метастаз в ГМ.
Метастаз в ГМ удаляется. И в конце мая 2021 назначается химиотерапия Дакарбазином.

Можно продолжать прием препаратов, если метастазирование происходит в первые недели/месяц после начала приема, но если прошел почти ГОД и появились новые метастазы, то ни о каким продолжении терапии речь вообще идти не может. В нашем случае это привело к потере трех месяцев и появлению метастазов в ГМ.

И уж тем более нельзя рассматривать химиотерапию во второй линии…

Ну и продолжение истории…

4 июня 2021

— Здравствуйте, как ваши дела?

—У меня что-то не особо. Совсем почти не вижу. Завтра МРТ головы, новые шишки выскакивают чуть ли не каждый день по телу.
8 числа должен быть консилиум по химии или иммунке, а 10 будет сама процедура. Надеюсь, что будет Опдиво
Я подозреваю о новых очагах в голове, двоится в глазах, головокружение, пули свистят будто в голове. И в висках по очереди боль, и так же зрение пикселями будто временами. Раньше хоть утром видела до обеда нормально, а сейчас и утром ничего не вижу.

05.06.2021

МРТ метастаз меланомы в ГМ

****************************************
Если вы хотите помочь, то реквизиты найдете тут: https://vk.com/public204276517
Речь не идет о покупке лекарств или дорогостоящих консультациях. Просто девушка действительно оказалась в очень тяжелом финансовом положении. Про полет в Москву/Питер я вообще молчу.

3 комментария

  1. Так у нее метастаз был из ноги в грудь, в обход паховых ЛУ? А такое возможно?..

    1. Алекс уже ответил на ваш вопрос. Просто добавлю, что мтс в мж был не «лимфатический». Т.е. не в л/у а в мягких тканях.
      Мы не знаем параметры первичной опухоли (нет гистологии), нам неизвестна толщина. А при большой толщине такой очень даже возможно.

  2. Если это действительно так было(мтс), то может быть мтс в обход лимфосистемы. Это случается, когда раковые клетки или ДНК-РНК такой клетки попали в кровоток. И тогда циркулирующая клетка(днк-рнк) могла попасть и зацепится в другой части организма. С сооответствующим продолжением(развитием мтс в груди в этом конкретном случае). Это в общих чертах. В кровь могли попасть считанные клетки, одна зацепилась… Остальные «выловить» крайне сложно, когда их мало. Для того, что бы точно определить, могло ли появление мтс ттаким путем иметь место, нужно проводить специальное исследование. Т. е. проба венозной крови больной и специфический анализ на содержание клеток меланомы либо днк-рнк раковой клетки. Делать это спустя много времени бессмысленно, так как клетки и т. п. могут попасть в кровоток значительно позже момента образования микромтс и начала его развития. Вообще тема представляет чисто научный интерес. А для пациента важно правильно подобранное лечение, которое как раз должно и циркулирующие клетки прищучить, а не только сами мтс.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *