BRAF и NRAS у одного пациента с меланомой

NEWS. Мутации и гены. Ервой. BRAF и NRAS

Главное в этой статье — BRAF и NRAS могут быть у одного пациента.

I Быстрое выявление мутаций меланомы теперь возможно благодаря нанотехнологиям.

Новый нанотехнологичный метод может легко и быстро обнаружить генетические изменения в образцах ткани. Инновационный метод, разработанный исследователями из швейцарского института нанонауки в университете Базеля и университетской больнице Базеля, занимается клиническим тестированием генетических мутаций у больных злокачественной меланомой.

Исследование, опубликованное в журнале «Nano Letters», называется «Быстрая диагностика мутаций BRAF в биопсиях злокачественной меланомы».

Согласно исследованиям американского «Фонда рака кожи», каждый год выявляется новых случаев рака кожи больше чем суммарных случаев рака груди, простаты, легкого, и толстой кишки, и злокачественная меланома представляет собой самую смертельную форму.

Вот оригинал этого тезиса (надеюсь перевод точен)

According to the American Skin Cancer Foundation, there are more new cases of skin cancer than the combined incidence of cancers of the breast, prostate, lung, and colon each year, and malignant melanoma represents its deadliest form.

(Я считал, что количество случаев рака молочной железы превышает заболеваемость раком кожи в разы, а оказывается вот оно чё … прим Дядя Вадик)

Приблизительно 50% всех случаев характеризуются особой мутацией в гене BRAF, которая приводит к бесконтрольной пролиферации клеток.

Недавно были разработаны особые лекарства (таргетные препараты), которые в состоянии бороться с BRAF-мутированными опухолями, значительно продлевая жизнь пациентов, но теперь требуются диагностические инструменты для быстрого и надежного обнаружения генной мутации.

Если диагностические инструменты не точны в обнаружении генетической мутации, то некоторые пациенты, у которых есть мутация BRAF, возможно, не получают соответствующее лечение, в то время как другие, у которых нет мутации BRAF, могут проходить ненужное лечение, которое может произвести тяжелые побочные эффекты, не оказывая желаемого эффекта.

«Поэтому важно, чтобы мы могли  достоверно идентифицировать мутации в образцах ткани. Это единственный способ гарантировать, что пациенты получат правильное лечение с благоприятными результатами», сказала один из авторов статьи, профессор Катарина Глац из Института патологии университетской больницы Базеля в пресс-релизе.

В экспериментальном исследовании команда исследователей использовала наносенсоры, чтобы обнаружить генетические мутации в образцах ткани пациентов со злокачественной меланомой. Они использовали крошечные консоли с разным покрытием, у некоторых были участки распознавания мутаций, которые и интересовали ученых.

Затем исследователи выделили генетический материал (РНК) из образцов ткани пациентов и применили их к консолям. Если наблюдалось генетическое изменение, то РНК пациента связывалось с участком распознавания на консоли.

Результирующее  поверхностное напряжение приводит к изгибу консоли, которую можно измерить. Но если в образце РНК нет никакой мутации, консоль не сгибается. Срок с момента выполнения биопсии  и до диагностирования составляет меньше одного дня.

Исследователи обнаружили, что наномеханические микроконсоли могли не только обнаружить мутацию BRAF, но также и другие виды генетических мутаций, вовлеченных в образование опухоли и прогрессию в сложных смесях всей РНК, выделенной из образцов ткани пациентов. Знание того, какие мутации присутствуют в опухоли, может помочь вести клинически оправданное принятие решений для этих пациентов.

«Тридцать лет назад мы не могли предвидеть, что однажды наша технология может использоваться в клиниках для персонифицированной медицины – «от теории к практике», как говорится», сказал профессор Кристоф Гербер из швейцарского института нанонауки и отделения физики в Базельском университете.

**********

Интересный момент, да? Получается что бывают ошибки в определении BRAF мутации? Для меня это новость, ведь если к ошибкам гистологии мы как бы уже привыкли, то про мутации (даже про само предположение возможности ошибок) я слышу впервые. Хотя , конечно, можно все списать на рекламу нового метода.

С другой стороны, одно дело когда наблюдаешь «нормальную» реакцию организма на прием препаратов: уменьшение и исчезновение метастазов, затем остановку процесса (ну если что-то осталось) и затем возможное появление новых мтс (когда происходит привыкание), и другое, когда на фоне приема Зелборафа вообще ничего не происходит (ну вообще). МТС даже не тормозятся а продолжают рост. Вот в такие моменты и стоит задуматься…..

II Способность Ервоя (ипилимумаба) лечить меланому может зависеть от мутаций в опухолевых клетках

Исследователи сообщают, что опухоли меланомы, скрывающие в себе мутации, которые инактивируют передачу сигналов интерферон (ИФН) — гамма, устойчивы к лечению ингибитором контрольных точек Ервой (ипилимумаб). Результаты исследования могут использоваться, чтобы предсказать, для каких пациентов лечение Ервой будет полезным.

Исследование «Потеря генов пути ИФН-γ в опухолевых клетках как механизм устойчивости к терапии Anti-CTLA-4», опубликованное в «Cell», также раскрывает способы преодоления недостатка передачи сигналов ИФН-гамма.

В то время как Ервой (ипилимумаб), ингибитор CTLA-4, улучшает выживаемость приблизительно у 20% больных меланомой, исследователи изо всех сил пытались определить, кто поддается лечению.

Блокирующие агенты контрольных точек действуют, высвобождая иммунный ответ Т-лимфоцитами. Цитокин иммунной системы ИФН-гамма является ключевым для введения такой реакции, но это может также повредить опухолевые клетки.

В опухолевых клетках есть рецепторы для ИФН — гаммы на их поверхности, и поскольку цитокин связывается с рецептором, он вызывает клеточные события, которые препятствуют тому, чтобы опухоль росла, и вызывают его смерть. Поэтому в интересах опухоли покончить с этими клеточными механизмами.

Исследователь онкологического центра имени М.Д. Андерсона Техасского университета (это , кстати, больничка, где пердически бывает в командировках профессор Гутман Х. прим. Дядя Вадик) упорядочил геномы опухолей 16 пациентов – из которых только четыре поддались лечению Ервой. Различия в этой группе были, конечно, отмечены в их генах.

Среди людей, которые не поддавались лечению Ервой, исследователи нашли 184 мутаций в опухолях, большинством из которых были удаление или увеличение отрезков ДНК. В опухолях пациентов, которые поддались лечению, было найдено только четыре мутации.

Более близкое рассмотрение показало, что у не отвечающих на лечение организмов было, в среднем, 15,3 мутаций в генах, связанных с передачей сигналов ИФН-гамма. Мутации разрушили рецепторы для цитокина,  а так же молекулы, вовлеченные в размножение ИФН -гамма сигнала в клетке. Кроме того, генное кодирование для двух факторов, блокирующих ИФН-гамма путь, увеличило активность.

Чтобы в дальнейшем проверить важность этих результатов исследования, команда удалила один из этих двух рецепторов для ИФН-гаммы в клетках, которые обычно чувствительны к атаке фактора. Заливая клетки ИФН-гаммой, клетки продолжали разрастаться.

То же самое было замечено у мышей, которым ввели клетки меланомы. Среди мышей с интактным ИФН-гамма рецептором только у четырех из 24 мышей развились опухоли. Среди мышей без рецептора у 12 из 25 был рак, показывая важность иммунного фактора в защите тела от развития рака.

Когда команда лечила два типа мышей  Ервоем, 80% мышей с интактной передачей сигналов ИФН-гамма выжили, по сравнению с приблизительно 50% тех, у которых не было рецептора.

В конечном счете, команда могла точно определить 11 генов, вовлеченных в передачу сигналов ИФН-гамма, что может потенциально использоваться для проверки, поддаются ли пациенты лечению Ервоем.

Однако, использование такого подхода, должно быть подтверждено в дальнейших исследованиях.

Ученые также надеются, что результаты исследования будут способствовать развитию комбинаторного лечения, которое обходит потерю передачи сигналов ИФН-гамма.

«Мы могли бы стимулировать иммунную систему, чтобы продуцировать другие цитокины, которые могут преодолеть опухоли с выключенными генами пути ИФН-y», сказала Педмени Шарма, д.м.н., д.ф.н., профессор кафедры мочеполовой онкологии и иммунологии, и главный автор исследования в выпуске новостей.

*******************

Ну вот, представьте себе как будет здорово, когда они окончательно подтвердят эту гипотезу с генами. Это ж сколько сэкономлено и людям и бюджету, ибо по факту получается, что лечение Ервоем сейчас напоминает прием Зелборафа/Тафинлара пациентом у которого не проверялось наличие мутации БРАФ (ну можно наверное такое сравнение привести).

Но я , в очередной раз, хочу обратить ваше внимание на то, что когда в эксперименте участвуют 16 человек, никто и никаких решений и далеко идущих выводов не делает. Это очень важный момент. Я к этой записи обязательно еще вернусь.

И теперь самое интересное и для пациента полезное

III Сосуществование BRAF и NRAS мутации в тех же клетках меланомы приводит к гетерогенности сопротивления таргетной терапии.

В октябре 2016 были опубликованы результаты исследования, которое я полностью переводить не буду, т.к. слишком оно заумное и по деньгам неподъемное, а ограничусь только обзором.

Приобретенные химиотерапевтическое сопротивление раковых клеток может быть результатом дарвиновском процесса эволюции, в которой гетерогенность играет важную роль. Для того чтобы понять влияние генетической гетерогенности на приобретение устойчивости и выбора второй линии терапии метастатической меланомы, мы упорядочили exomes из 27 метастазов (поражений), которые были собраны от 3 пациентов с метастатической меланомой, получавших целевые (таргетные) или нецелевые ингибиторы. Кроме того, мы протестировали влияние второй мутации NRAS в 7 ингибированных BRAF культур, при выборе второй терапии линии.

Мы наблюдали быстрое монофилетическое развитие субпопуляции меланомы  в ответ на таргетную терапию, что не наблюдалось в нецелевой терапии. Мы наблюдали приобретение NRAS мутаций у пациентов проходивших лечение ингибиторами BRAF в 1 из 5 его пост-устойчивых образцов (т.е. в образцах полученных уже после появления устойчивости к БРАФ ингибитору прим Дядя Вадик). В дополнительной группе из 5 BRAF-ингибированных пациентов мы обнаружили 7 NRAS мутации в 18 пост-устойчивых образцах, хотя NRAS мутации не были обнаружены в изначальных образцах.

Секвенировав 65 одиночных клеточных клонов мы докажем, что NRAS мутации сосуществуют с BRAF мутации в отдельных клетках. Двойные мутантные клетки выявили гетерогенную реакцию на МЕК, ERK, PI3K, AKT и некоторых РТК — ингибиторов.

Мы пришли к выводу, что

BRAF и NRAS со-мутации не являются взаимоисключающими.

Тем не менее, единственным нахождение двойных мутировавших клеток в резистентной опухоли не является достаточным для определения последующей терапии. В целях выявления большой пул гетерогенных клеток у пациента, мы считаем, что , будет необходима комбинационная терапия предназначенная для различных «путей».

Вот вам оригинал. Изучайте, если сил хватит

************

Я изначально не совсем верно перевел все это дело и решил что все таки речь идет об изначально двух мутациях в клетке (до начала терапии) и решил проверить, а определяют ли в лабораториях обе мутации (по хорошему еще и КИТ надо определять, если БРАФ необнаружен, по крайней мере при меланоме слизистых и акральной меланоме точно), или только БРАФ.

С этой целью был «брошен клич» в нашей группе вконтакте. Я попросил сокамерников прислать мне результаты определения мутаций. Во-первых, мне вообще было интересно посмотреть как это все выглядит, ну и определить глубину исследований.

Из 10 результатов (СПАСИБИЩЕ всем огромное!)  я обнаружил только два , в которых определялись все три мутации.

Но повторюсь, оказалось ,что я поторопился и исследования были посвящены немного другому  — появлению NRAS мутации уже после курса БРАФ ингибиторов.

Как бы то ни было, сие открытие ОЧЕНЬ важно, ибо МЕК-ингибитор для лечения пациентов с NRAS мутацией скоро появится в продаже (если я не ошибаюсь , конечно).

***********

Камменты приветствуются по всем трем пунктам.

Не болейте!

З.Ы Данный «дайджест» подготовлен «с подачи» Владимира, который пишет нам тут отличные камменты и присылает мне постоянно «всякие ссылки» 🙂

26 комментариев

  1. привет! про новый «лакмус» из Базеля пока тоже ничего не скажу (новинка), нужно будет смотреть как он себя зарекомендует, а вот все остальное это конечно Важно очень, чтобы у нас не было иллюзий что 1 раз сделать гистологию и вроде понятно что у тебя за мутация это еще пол дела (сам делал 4 раза), а главное чтобы в последствии врачи и не важно уже где в РФ, Израиль или ЕС смогли тебе предложить правильный способ терапии (которые сейчас есть), летом мы помоему на просторах «блогов-Вадима» прогововаривали про пост девушки которой назначили Ервой и он себя не показал ни как (понятно что это не «цитрамон» не мог и сразу себя показать, но сама рекомендация скорее всего была не верна, а она уже потратилась и цену мы все знаем), потом назначили еще препарат другой, но вроде пока у нее все хорошо !
    поэтому нужно считаю на эти вещи обращать пристальное внимание, это наша жизнь !

  2. >>по хорошему еще и КИТ надо определять,
    Мутации KIT не встречаются одновременно с мутациями NRAS или BRAF. Поэтому определять их целесообразно только если BRAF-negative.

    1. Дописал про отсутствие БРАФ, но это и имелось ввиду, конечно. Просто не совсем точно выразился

  3. «Entrectinib» может изменить подход к тестированию мутаций и не только при меланоме. Препарат Энтректиниб ,разработанный фирмой «Ignita» для воздействия на целый ряд мутаций генов,в отличие от обычных таргентных средств,действующих на один специфический фактор. Генные мутации ALK, ROS1, NTRK1&2&3 подавляются энтректинибом и приводят к значительному уменьшению,если не к исчезновению новообразований. Наличие одной или более из приведённых выше мутаций случай не частый, но они встречаются при многих видах онкологии: саркомы,меланомы рак шеи и головы,рак лёгких. рак желудочно-кишечного тракта и это не полный перечень. В настоящее время компания Игнита проводит маштабный КИ » STARTRK-2(Studies of Tumor Alterations Responsive to Targeting Reseptor Kinases — 2)». КИ охватывает 100 МЦ. Уже полученные результаты показывают значительное улучшение качества жизни пациентов и продолжительности жизни(до 2х лет, ки продолжается). Правда ки проводятся для разного вида онкологии,здесь исследователям важен фактор наличия той же мутации и отклика(до 79 проц. пациентов) на неё. Фирмой наряду с препаратом разработана методика диагностики абнормальных мутаций , что является редкостью в мире фармакалогии. Фаза 2\3 даст возможность получить разрешение ФДА к широкому приминению Ентректиниба в лечебной практике(если пройдет успешно).

  4. Продолжение «саги» о мутациях. Нашёл статью в американских ресурсах. Посвещена фальш-негативному отклику при проведении тестирования на BRAF мутацию. Поскольку существует несколько видов BRAF по сей день нет единой платформы(kit) для анализа. В ольшинстве лабораторий используется кит ,позволяющий обнаружить только BRAF V600E. В тоже время не будет обнаружен другой\ии тип\ы BRAF. Это приводит к серьёзной ошибке при назначении ПРОТОКОЛА лечения. Вот почему пациент должен получить копию полного отчёта биопсии-патологии. И стоит переправерить результат в другом лабе с использованием другого кит. На новинку из Базеля америкосы по сей день не отриагировали. У кого есть на это бабки,просите вежливо-настойчиво максимально развёрнутое тестирование(американцы сегодня имеют стандартные киты на 20 и более мутаций).

  5. Тут ещё вот какая штука, а что произойдёт если у человека 2-3 онкологических заболевания развиваются примерно в одно и тоже время? …..Правильно ,господа ! …………ПОМРЁТ БЫСТРЕЕ. Это не шутка. Если это последовательно, то возможно будет легче,но если оно активно в тоже время? И вот тут единственный ответ от онкологов,который я услышал: «Сначало пусть это произойдёт,потом будем разговаривать»…В специализированных материалах тоже не нашёл ничего конкретного. Но сегодня ситуация другая. Разработаны и применяются мноджество таргентных и иммуностимулирующих припаратов. Я ЕСТЕСТВЕННО НЕ ТОЛЬКО О МЕЛАНОМЕ. Некоторые из этих препаратов можно применять в случае разного вида онкозаболеваний. Не скрываю ,что данный вопрос для меня интересен из личных побуждений. НО в мире таких,как я ,тысячи…возможно десятки тысяч. И пока что этим вопросом практически не занимаются. В ТОЖЕ ВРЕМЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ и вероятность онкозаболеваний возростает. Для чего я говорю про это, потому что мутации типа BRAF, NRAS\KRAS и множество других имеет место при разных онкозаболеваниях. Могут ли они привести к развитию разных онкозаболеваний в одно время? Может данная мутация присутствовать в здоровой ткани, если мы будем говорить ,скажем, о соматических клетках, о микронестабильности или наследственном факте. Может ли повреждённое ДНК или мРНК(циркулирующие клетки) злокачественного образования при определённых условиях вызвать другое ,если это так, то тогда действительно можно найти основания для создания более общего препарата для лечения онкологии. На сегоднящний день все заявления о разработке препарата для лечения рака(ЛЮБОГО) являются саморекламой и не выдерживают проверок ,проводимых в форме КИ. Если до этого вообще доходит дело.

  6. Здравствуйте, в итоге сейчаст есть МЕК-ингибитор для лечения пациентов с NRAS мутацией ?

    1. Биниметиниб для лечения пациентов с NRAS мутацией присутствует в рекомендациях NCCN по состоянию на 1 сентября 2020г (у меня нет более свежих)

  7. Привет! На сегодня нет, даже старые КИ свернули, ждём! Ту лабораторию что двигала его в FDA и целом вопрос купил Phaizer и занялись более насущными глобальными делами , в том числе Braf ..,

  8. привет!
    вот можно посмотреть:
    https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03979651?term=MEK&cond=Melanoma&draw=2&rank=8
    https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01781572?term=MEK&cond=Melanoma&draw=2&rank=7
    если есть подвязки в своем ОнкоЦентре то можно попробовать устроить свои КИ и заказать между лабораториями на прямую:
    https://www.selleckchem.com/products/mek162.html
    https://www.medchemexpress.com/MEK162.html

    1. Сразу вижу хватку профессионального диверсанта.
      Внедриться, войти в доверие и потом в нужный момент УДАРИТЬ 🙂 🙂 🙂

      Я очень надеюсь, что сие никакому врачу в голову не придет, хотя бы потому, что с юридической точки зрения организация КИ весьма сложный процесс, а просто заказать под свою ответственность некую субстанцию, чтоб давать ее пациенту… если с ним что-то случится, то и врач и все руководство больницы получают прекрасный шанс познакомиться с учреждениями Нижнего Тагила (как минимум).
      Ну и «распространителя» такой инфы можно будет до кучи подтянуть 🙂

      1. Привет! Ни каких сам, я поэтому написал про ОнкоЦентр, только через гл врача , ОнкоЦентры проводят свои КИ.., поэтому и наблюдение и проведение под наблюдением, ни каких сомодеятельностей..

    2. Привет! Эти ребята и в Швеции и США заняты дистрибьюцией от производителя по клиникам США, ЕС, в 2018 году ФГУП Петрова СПб проводил КИ на нем брали у них, поэтому прежде чем сюда опубликовать , проверено!

      1. Ок. Уговорил 🙂 Вопрос про диверсию снимается!

        Но я думаю, что ради одного пациента никто не будет все это мутить. А набрать под конкретную больницу некое количество требуемых больных… ну не знаю.
        Сомневаюсь, что кому-то это надо.

        Ну и если бы это было все так просто, то уже давно бы все коммерческие клиники проводили бы КИ .
        Украина, Белорусь и т.д. где лекарств нет бесплатных.
        Договариваешься с пациентом, пишешь письмо, получаешь лекарство и продаешь ему со скидкой от аптечных цен. Вот и все.
        Но видимо не все так просто.

        1. Привет! Давайте по порядку, можно просто ждать! мы не знаем возможностей людей это раз (кто-то прыгает в jet и летит куда надо), мы даём вариант для решения вопроса, ради одного пациента ни кто не делал КИ , даже в РФ набирали группу по стране — мутация редкая и условия проведения все знают не простые , никто не сказал что это просто …, все ОнкоЦентры не могут проводить нужно много вопросов решать , а главное нужен «горяший вопросом» гл врач таких увы очень мало или практически нет, про вопрос СНГ даже не обсуждается!

          1. Здравствуйте,
            Спасибо за информацию, хотя я представляю что ответят в онкоцентре на предложение провести персонализированные ки … Там просто что бы родинку посмотреть, нужно упрашивать.
            А эти лекарства только для braf+ ? Врач сказал что нужно проверить наличие NRAS. Вот думаю для чего, что это даст? При том что нет мутации BRAF.

  9. Привет!
    на начальном этапе лучше конечно проверить свои мутации на основные возможные, ребята (Вадим и Алексей много на форуме пишут), можно в Блохина проверить, тоже писали об этом есть даже люди с телефонами..!
    Препаратом таргетной терапии меланомы с мутацией NRAS являлся ингибитор MEK162 (Binimetinib), начинала его делать маленькая лаборатория http://www.arraybiopharma.com/, пока в 2018 году не столкнулись с вопросами регистрации FDA и выходу на рынок, начали пристегивать еще препараты для COMBO и расширению воздействий на мутации в генах BRAF, KRAS и NRAS и т.д, рынок диктует условия применения, ну это история!
    Свежие данные можно глянуть тут:
    https://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Melanoma&term=NRAS&cntry=&state=&city=&dist=

    1. Почему я и указал в теме о мутациях и разработках на тенденцию в бизнес планах малых разработчиков. Прикрутится к одному из гигантов фарминдустрии после успешной 1-2 стадии клинических испытаний. Иначе потонешь…. Я вот пытался тут недавно уговорить одного из спецов на цикл коротких лекций для военнослужащих. Мне сразу дали понять, что мы это финансировать не будем. У американцев даже закон в сенат внесён по защите военных от меланомы и льготах при лечении. А в России или Израиле и не чешутся. Россияне сейчас работают в таких регионах, где солнце зверское. А про Израиль и говорить ненужно. И так понятно.

  10. привет!
    Леша ты с конца не того пошел))), надо было пойти в Phaizer, MERC и т.д. к примеру и от них пойти рассказывать на публике о новинках в этой области сразу бы были и средства и маркетинг для продвижения, вопрос только один взяли бы они «без спец.образования» своим представителем в регионе, хотя постоянно публикуют у себя что набирают людей!

      1. Я бы с радостью! Только кто же без прививки пустит. А тут опять у немцев бардак с производством…. И чего то там со «Спутником» тоже. Компонетов не хватает. Дальше не по теме. Я тут, когда «в мутациях» ковырялся, накопал пару ресурсов для продвинутых. Вообще это скорее для тех, кто исследованиями занимается, но интересно. Я Вадиму в личку скину. Чтобы народ не пугать. Там много…

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *