Телемедицина. Ервой (ипилимумаб)

Телемедицина. Ервой (ипилимумаб) теория и реальность

Телемедицина в России. Бессмысленная и беспощадная.

В декабре 2018 произошло событие, от которого я слегка офигел, честно говоря. По этому сейчас буду возмущаться (давно хотел на данную тему что-нибудь написать, но как-то все руки не доходили, а сейчас появился прям наглядный пример).

Речь пойдет о применении препарата Ервой (ипилимумаб) в лечении меланомы. Теория, отчетность ф телевизере и реальность.

Вот теория и отчетность:

на самом деле таких видюшек много и эта взята только в связи с происхождением оной (конкретное НИИ).

А теперь объективная реальность:

Итак, этот пост является продолжением истории начавшейся в далеком 2013г. : /vse/israel/lechenie-v-israele/  можно было бы продолжать прямо в том тексте, но вопрос, который меня интересует является некой глобальной проблемой и я решил что будет правильнее отдельно все расписать.

Краткая предыстория:

Сентябрь 2013г Меланома. Бреслоу 6 мм, уровень инвазии по Кларку IV, митозы до 2 на мм2. В Израиле проведена биопсия сторожевых лимфоузлов, выявлен метастаз в одном лимфоузле и выполнена лимфодиссекция.

Далее профессором Шехтером была предложена адъювантная терапия, в т.ч. Зелборафом, от которой отказались (сейчас уже понятно, что это была ошибка, надо было пробовать, т.к. адъювантная терапия таргетными препаратами очень хорошо себя зарекомендовала, но надо учитывать то, что это был 2013г + просто денег не было на покупку лекарства).

Май 2015г В легких обнаружено образование 1,5 см . Через некоторое время подтвержден метастаз меланомы.

Июль 2015г. После безуспешных попыток найти клинические исследования в РФ, пациентку в Израиле включают в КИ //clinicaltrials.gov/NCT02130466  .  Кейтруда + Тафинлар + Мекинист

Август 2015. После двух капельниц Кейтруды развивается пневмония. Препарат отменяют и в рамках КИ продолжают выдавать Тафинлар и Мекинист. Метастаз в легком пропадает полностью. Мы долго обсуждали этот момент и пришли к выводу, что пневмония являлась не побочным эффектом, а скорее «просто так совпало». Смена климата, жара, кондиционеры… Но КИ есть КИ.

Сентябрь 2017г На очередном МРТ обнаруживается метастаз в ГМ 4,5 мм. Естественно из клинических исследований исключают.

Метастаз удаляют гамма-ножом в Москве и дома назначается и выдается Кейтруда.

Август 2018г Обнаружен и удален еще один метастаз в головном мозге

Ноябрь 2018г. В легких , в том же месте где и в 2015г, обнаружено новообразование (по состоянию на конец декабря каких-то точных подтверждений за мтс меланомы не было получено)

Встал вопрос: что делать дальше?

И вот тут начинается самое интересное. Как вы понимаете, вариантов остается два: Ервой (ипилимумаб), или химиотерапия.

Телемедицина. Пример

Выбор, как мне кажется, очевиден и для назначения препарата проводится «телемедицинская консультация» с ведущим НИИ страны (ибо , как заведено, местный онколог, который нашим Минздравом априори считается полным идиотом,  не имеет права назначить такое лечение):

Лечение меланомы. Телемедицина
Телемедицина в России

Результат нас не просто поразил, мы охренели (при том все: и пациентка, и я, и лечащий врач). Оказывается, что препарат под названием Ервой (ипилимумаб) исключен из лечебного процесса в нашей стране. Здрасьте, как говориться, приехали.

Самое хреновое состоит в том, что получив вот такую гребаную писульку, врач, даже если очень-очень захочет (а он и хочет, и знает как надо), теперь не может назначить Ервой пациенту, ведь он получил рекомендации из «ведущего НИИ страны».

Мы КМНами не являемся, но за то умеем читать (я точно умею, ибо еще в третьем классе читал 120-130 слов в минуту, если не ошибаюсь):

Ервой (ипилимумаб)

* Текст — это рекомендации по лечению меланомы кожи и слизистой на 2019г. Взято тут //oncology-association.ru , ибо на сайте Минздрава РФ теперь все запаролено.

Пациентка чувствует себя прекрасно, если не учитывать стресс от «консультации». Все анализы в норме. Никаких препятствий для назначения препарата, который мало того что зарегистрирован у нас в стране, дык на 2019г включен в перечень ЖНВЛП, нет.

Вот такие вот странные странности происходят в системе нашей медицинской.

Я могу понять, когда некое «федеральное учреждение» выдает рекомендации по лечению, но на местном уровне отказывают, т.к. «денег нет но вы держитесь» — это «нормально». Но когда «сверху» приходят такие вот бумажки… это вообще необъяснимо.

И теперь глобальный вопрос

Кто вообще придумал эти консилиумы и обращения в некие НИИ? И нужна ли вообще такая телемедицина?

Вводные:

а) На протяжении как минимум трех-пяти лет, в нашей стране существуют вполне себе удобоваримые рекомендации по лечению меланомы (а на 2019г они вообще максимально приближены к оригиналу в виде рекомендаций NCCN).

б) Имеется некий врач-онколог, который 6 лет учился в институте/университете и потом , какое-то время работал по специальности. Т.е. он однозначно не глупее паровоза и гораздо образованнее большей части населения страны (как ни крути, а большая часть населения не имеет высшего образования).

Объясните мне, пожалуйста, почему этот специалист не может самостоятельно прочитать рекомендации и назначить требуемое лечение? Там что, сто препаратов, из которых надо выбирать? Что в конкретном вышеуказанном тексте требует а) Созыва консилиума, или б) Некой телемедицинской консультации с неким НИИ? На кой хрен вся эта бюрократия разводится?

Я могу понять, когда имеется действительно сложный случай и нужно обсудить с коллегами принятое решение, но когда пациент с кучей метастазов и имеющий БРАФ мутацию вынужден лететь в Москву за назначением Тафинлара и Мекиниста — это уже не просто бюрократия, это маразм призванный прикрыть неспособность государства обеспечить своих граждан положенным лечением.

Наш случай совершенно аналогичный по сути. Есть ОДИН препарат, которым можно лечиться и его применение четко и полностью прописано на бумаге.

Все. Не болейте!

З.Ы Я не знаю, пока что, чем закончилась эпопея, но надеюсь что обращение в Москву решило проблему назначения Ервоя.

З.Ы З.Ы В следующем посте поговорим про целесообразность биопсии сторожевых лимфоузлов при толстых меланомах

ДОБАВОЧКА ОТ 22.06.2019

Итак, сегодня меня вдруг «тюкнуло» и решил я «сконтактнуть».
Результат следующий:

После еще одной капельницы Кейтруды, в феврале 2019г был обнаружен огромный метастаз на надпочечнике. 5х7 см.

Местные врачи предложили начать повторный курс БРАФ ингибиторов, т.к. с окончания предыдущего прошло более года.

Полет в Москву. Консультация с *****.. Метод был подтвержден и с апреля начат очередной курс Тафинлар + Мекинист.

ПЭТ КТ от 18.06.2019 показала, что метастаз уменьшился в два раза.

Вот так. Вся эта история называется «частичный ответ терапии»

Ну а самое главное — оказывается БРАФ ингибиторы действительно можно принимать повторно!

23 комментария

  1. Вадим, я бы мог здесь кое что написать,но сайт российский ….Вообще напоминает систему проектных институтов,которых в Советские времена была тьма. Был один головной ,а подразделения просто привязывали типовые проекты ,сделанные в головном(не думая зачастую) к собственной губернии. И получалось «интересно»: скажем где то в болотистых краях надо кабель связи проложить,закладывался кабель без усиленной защиты от коррозии и т.п. Такой хорош в сухих песках,но там? А другой нельзя…по нормативам распределения, и дороже бронированный к тому же . А бабок на проект в обрез…Вот ,если бы проект был с оборонкой связан,то другое дело. И «стреляли себе в ногу»,потому как обычный кабель быстро из строя выходит. Т.Е. ПЕРЕКЛАДЫВАТЬ НАДО. А может это советская форма распила, теперь можно стадион за 43 миллиарда руб. Вот так и с пациентами….

    1. Надодо было написать :»А может это советская форма распила была, тогда нельзя было просто раз в 10 цены завысить…Это теперь можно стадион за 43 …»

  2. А может тут хитрая стратегия: Одновременно одобрить обеспечение всех и каждого, а негласно рекомендовать не разбрасываться дорогостоящими назначениями?..
    Ведь не зря в рекомендациях есть фраза, о случае невозможности обеспечения препаратами — которая может оправдать их не назначение.
    Был х/ф с Боярским «Дон Сезар Де-Базан». Там министр советовал королю, что бы успокоить народ и избавиться от бунтаря, одновременно подписть приказ о его казни и помиловании.

    1. привет!
      ребята тут нет никакой «хитрости», на тот момент а это 2012-15гг, мы это обсуждали когда резко вышли на рынок все эти отличные препараты и принималось решение ввести их в списки это была просто стратегическая задача для Минздрава продавить вопрос «легального» ввоза данных препаратов в страну, потому как если просто даже вспомним 1 момент из истории ОНКО-РФ и ГМ Черномырдина которому возили препараты под полой люди из МИДа и это было просто за гранью реальности на тот момент в 21 веке , и этот вопрос решили! но дальше опять мы сразу встали с вопросом как распределять это все добро по великой и могучей быстро запустили РЕГЛАМЕНТЫ и т.д, потому что на тот момент если опять отмотать ежегодная регистрация заболеваний доходила только в Свердловской области до 15тыс/год., и можно даже забыть думать чтобы обеспечить всех этих «просящих».., а сейчас если слушать Прямые Трансляции, все хорошо и все работает и даже теле медицина собирает -коллоквиумы.
      ну как то так ..

      1. Телемедицина, это просто подмена реального комплексного лечения. Так пустить пыль в глаза. За этим скрывается не желание финансировать мин. здравоохранения в полном объёме, слабость системы не имеющей развитой сити нормальных клиник на своей территории( Это же историческое наследие со времён Сталина) ,лучше очередную ракету слепить.

  3. Получается, в ноябре 18-ого этого огромного метастаза еще не было, но за 3 месяца он вдруг резко вырос

      1. Можно,америкосы проводили КИ на тему сначала Тафинлар+Мекинист,затем Опдиво или Кейтруда или наоборот, сначала анти РD1 затем Мек. + Таф. А также повторное использование протокола Мек.+ Таф. Данных ,говорящих о недопустимости такого использования, получено не было. Так что назначать можно и так и сяк.

  4. У меня вопрос,почему не назначили комбо Ервой + Опдиво, «переход на химиотерапию, паклитаксел+карбоплатин» — это просто отмахнуться от пациента. Тогда и проблемы менопаузы можно марганцовкой лечить(надеюсь ,женщины на меня не обидятся). Я совершенно не понимаю,почему в России упорно пытаются втюхивать средства по борьбе с карциномой больным меланомой. Этот бред из НИИ,в связи с тем,что 2 раза появлялся мтс гм, как раз отсылает к статье про мтс в гм(Вадим ?). Тем более средство для снятия отёка гм даже не назначено. А он вполне может появится,если снова возникнет мтс в гм. Эта штука упорная и одна-две операции ещё не гарантия. Отёк же появляется либо вследствие неконтролируемого роста мтс, либо в результате воздействия продуктов распада мтс(возникает повышенная токсичность ,зашлакованность в области гм). Естественный вывод продуктов распада затруднён в силу особенностей строения гм и оболочки гм.

    1. А думаю ответ прост и страшен. Где-то в кулуарах министерств и ведомств на устном уровне «порекомендовали» беречь бюджет. Вот и получается ситуация, когда на весь мир официально докладывают о доступности эффективного лечения, а в частных случаях по-тихому принимают такие решения.
      Я думаю, в таких ситуациях прямой путь в СУД, прилагая рекомендации Минздрава, заключение с выпиской о болезни и вопрос, почему не назначен препарат, входящий в ЖНВП и на каком основании необходимо заключение «ведущего» НИИ для принятия врачом решения о терапии? Где прописан ОФИЦИАЛЬНЫЙ алгоритм назначения врачом таких препаратов?
      (Пока действует таргетинг, модно и Ервой пытаться выбить в дальнейшем)

      (Когда местный консилиум отказал, и люди едут в Москву за назначением — это одно. Когда врач согласен назначить эффективное лечение с соответствии с Рекомендациями Минздрава, но ДОЛЖЕН заручаться мнением из конкретного НИИ — это другое.)

      1. привет!
        вопрос не страшный , а»судьбоносный» на сегодняшний день! все как по на писаному даже «теле медицина» в действии (а мы нет и долго ее ждали) , и для чего!, а чтобы потом было видно кто из присутсвующих взял на себя ответсвенность назначить нужный препарат или работать по утвержденному регламенту, но никто этого не сделает из них потому что отвечать не хотят и боятся уже на сегодня , после принятия закона об уголовной отвественности мед работника ! а почему его исключили или исключают потихоньку , да тут просто разобраться нужно посмотреть нет заявки в Росздравнадзоре от какой нибудь опять нашей «лаборатории-21 века по био медицине» по выпуску своего препарата на рынок РФ и все.., ну а главный момент никто не отменял рекомендации Страховых Компании по ограничению бюджетов на 1 чл./место — для ОнкоЦентров в РФ и если Гл Врач понимает что он вылезает из бюджета он никогда не подпишется ни под одну терапию которая вылазит за его рамки, даже элементарную диагностику стали уже кроить в течении года , чтобы не вылазить из бюджетов, хотя все у нас стоит и работает и мы это видим ! но опять же это касается только ОМС -клиентов.., поживем и подождем!

        1. Этот закон (об уголовной ответственности) — типичное проявление совковского хвоста,который тянется с 1990 го года. В любой западной стране есть понятие «прав пациента» и есть комитеты по этике,которые разбирают вопросы ,связанные с врачебными ошибками. Решение такой комиссии страшнее суда,поскольку дело может закончится пожизненным лишением права на медпрактику. Корпоративный сговор не имеет места в силу слишком высокой цены репутации и конкуренции среди спецов. Кроме того не приветствуется работа родственников по прямой линии в одной клинике. Я не говорю о мелких частных МЦ. Россия же в медицине как была совком ,так и осталась им. Вместо того,чтобы принять закон об уголовной ответственности за нападение на медработников,порчу медоборудования и т.п. ,принимается вредный и совершенно бесполезный закон о ….Кроме того,никто не мешает считающим себя пострадавшими нанять адвоката и подать в суд. Отказ в назначении того или иного препарата, методики лечения это не врачебная ошибка, а социальное явление и имя ему «самоустранение государства от решения проблем». КРОМЕ ВСЕГО ПРОЧЕГО СУДЬИ И ПРОКУРОРЫ НИХРЕНА В МЕДИЦИНЕ НЕ СМЫСЛЯТ, ИХ ДЛЯ ДРУГОГО ГОТОВИЛИ. Короче маразм крепчает….

          1. Мои аплодисменты, Алекс.
            + в нашей стране вообще отсутствует такое понятие как прокуратура и суд (обе структуры — это просто придатки карательной системы, хотя, по идее, как раз должны ей противопоставляться)

  5. Это все понятно. Но, ведь есть прецеденты, когда люди добивались выделения дорогих лекарств, после отказа в них от врачей. Если даже не пробовать бороться, то уж точно, никто ничего не сделает ради вас и за вас. В любой жалобе хорошо указывать конкретные обстоятельства и ссылаться на законодательные акты, тогда судьям не надо разбираться в медицине, это ответчик должен будет противопоставить документы и указы официальные (а не устные указания чиновников), оправдывающие отказ в эффективных препаратах в конкретной ситуации. В том же ресурсе рак победим есть юристы и опыт помощи в такой борьбе.

  6. Как я понял из статьи, комбинация китруда+мекинист+тафинлар не спасают от мтс в головной мозг?

    1. Александр, доброе утро. Как и при других онкозаболеваниях, это индивидуально. Зависит от течения, т. е. развития болезни у конкретного пациента. Поэтому предпочтительным методом лечения при наличии мтс в гм, является оперативный(хирургическое удаление при помощи кибер, нано или другого «ножа») и медикаментозное лечение. Таргентный протокол(Тафинлар+Мекинист), затем Опдиво или Кейтруда. Либо наоборот, сначала имунотерапия, затем тергентные. Но надо Учитывать, что Таргентные препараты не годятся для больных у которых нет мутации braf v600. Так что в этом случае сразу протокол Ервой+Опдиво, либо Опдиво или Кейтруда в монорежиме. Кроме того при наличии мтс в гм желательно добавить средство для уменьшения отека гм. Он возникает, как ответ на проводимую терапию. Найдите на этом сайте статью про мтс гм при меланомы.

  7. Короткий ответ на вопрос Александра-нет не спасают от возможного развития мтс в гм. Но могут не допустить их появления либо затормозить развитие. Поэтому я против мнения, что делать МРТ(mri) головного мозга надо только при 4ой стадии заболевания. Довольно широко распространено среди онкологов. Дело в том, что классическое течение самой распространённой онкологии, карциномы разного толка, даёт мтс в гм в самом конце заболевания. Меланома в силу особенностей распространяется очень быстро и 2 стадия превращается в 4ю практически без 3ей. Это часто. Тем более, когда Меланома развивается в областях шеи, плеч, головы, лица. Тут до гм совсем близко. И кровеносных сосудов полно. Так что может одновременно по лимфо и кповеносной системе распространяется. Я говорю о контроле течения заболевания. Делайте мрт платно, если врач отказывает в назначении. При наличии стадии 2б и хуже стоит 2 раза в год делать мрт. Это после года ремиссии. А у кого была тонкая Меланома, удалили, узлы чистые,короче ремиссия полная, все равно раз в пару лет Pet ct всего организма не помешает. Хотя, как правило, достаточно узи лимфоузлов, для контроля.

  8. Всем привет. У меня меланома. Удалял просто в полликоиннике.(еще не зная что это меланома) Так как местный врач Онколог когда я был у него на приеме .Уверенно сказал,что это просто Атерома.И я спокойно ждал плановой операции в полликлиннике
    А меланома росла и кровоточила.Хирург в полликлиннике заявил,что это рабочий момент
    16 .12 19 её удалили.Сдали на анализ.И перед самым Новым Годом мне радостно заявили,что это не Атерома ,а меланома.
    Я сразу на Березовую с направлением. Анализы были на руках.И меня уже 28 января поместили в больницу на повторное иссечение.
    Потом опять биопсия.Направили на Пэт Катэ. Вобщем обнаружили МТ в паховых лимфоузлах. 13 марта удалили. (лимфаденаткомия) 16 апреля выписали из больницы. .Предписали ходить к полликлиннику откачивать жидкость с ноги . Где тот же хирург сказал жидкости не наблюдаю. Всё супер Потом у меня распухла нога температура 39.9 и я снова припарковался в больницу(уже не онкологическую с Флегномой)
    Там разрезали и на шестой день выписали. Май месяц провел в перевязочках.У того же хирурга который мне весело говорил гляда на кровящую меланому мол рабочий момент
    Далее я приехал на Березовую.Там направили на ПЭТ КАТЭ (глухарская).
    Дали результат.Я отвез его врачу .(и услышал приятную фразу ремиссия
    А 25 .06 был консилиум на котором мне назначили уколы ИНТЕРФЕРНА
    Я быстро начал ГУГЛИТЬ.И обнаружил,что от этого препарата можно получить очень много побочных явлений
    Я пошел на прием платный узнать эффективность этого препарата.Врач Профессор со стажем 52 года. Сказал ИНТЕРФЕРОН (отечественный только принесёт больше вреда чем пользы) Это же не Швейцарский
    Вобщем сказал что живи и наблюдайся
    Делать Узи раз в два месяца
    Потом ТЭТ КАТЭ раз в пол года. И хорошо отозвался о препарате
    Ипилимумаб
    ТОВАРИЩИ посоветуйте как быть в этой ситуации.Отказаться от приема ИНТЕРФЕРОНА??
    И чем заменить
    Да БРАФ мутации. У меня нет.Это со слов Врача. Лично не видел результат анализа

    1. Никакой разницы между интерфероном отечественным и «швейцарским» нет. Интерферон, какой-бы он ни был, вам не поможет. Интерферон они пущая себе в виде клизьмы фтыкают.
      Вам должны были (ОБЯЗАНЫ) назначить адъювантную терапию в зависимости от наличия БРАФ мутации. Либо Тафинлар+Мекинист, если мутация есть, либо Кейтруду (пембролизумаб) — если ее нет.

      Обязательно поинтересуйтесь у членов консилиума почему вам не назначили лечение в соответствии с клиническими рекомендациями. Да и у «профессора со стажем 52 года» не мешает поинтересоваться… а то не совсем понятно, за что он с вас баблишко содрал.

  9. Блин, опять Питер. Этому профессору со стажем 52 года на пенсию пора. А районного онколога в отделение внутренних заболеваний, корону лечить. Там от него вреда не будет. Аппарат ИВЛ сможет подключить. Все же зад и голову трудно перепутать. Михаил, вы сами смотрите, возраст, общее самочувствие и наличие/отсутствие хронических заболеваний. Короче, если нет braf мутации, то или комбо или Опдиво в монорежиме. Тут сложно сказать Опдиво или Кейтруду. Вадим вам подробно тему изложил. Только не тяните с этим. У вас 3б стадия скорее всего. А это уже достаточно серьезно. Вадим, а при третьей в России назначают иммунотерапию, я уже путаться стал…

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *