Для чего применяется краситель при выполнеиии биопсии сторожевых лимфоузлов

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Снова про «грабли».

Немного о самообразовании, которое нужно начинать ДО похода к онкологу. Пара коротких историй произошедших на расстоянии 1,5 тыс километров друг от друга, а так же несколько слов про ГОСТ , ТУ, краситель и переход на следующий уровень развития применительно к биопсии сторожевых лимфоузлов.

Пикантность в том, что у девушек, с которыми я общался, оказались одинаковые имена. Просто интересное совпадение 🙂

I Мы, как-бы, умеем, но вам не надо.

Эпиграф: Почему не надо? Ну, я же врач и я так считаю.

13.09.2022

— Здравствуйте, Вадим! У моего мужа меланома кожи грудной клетки, с диагнозом мы уже год (рТ1bN0Mo) поверхностно-распространяющаяся плоская эпителиодно-клеточная меланома, уровень инвазии по Кларку П-0й, толщина опухоли по Бреслоу- 0,9 мм, фигуры митоза не определяются, незначительная диффузная и очаговая лимфоидная инфильтрация, опухоль не изъязвлена , опухолевого роста в районе резекции не обнаружено.

БСЛУ нам не делали и даже про это не говорили, узнала сама через какое-то время, когда спроси про неё нам ответили — Вам она не нужна. И как получается, если даже мы захотели делать, то время уже ушло. Сейчас стабильно по графику проходим узи л/у , УЗИ брюшной полости ну и рентген, кровь. Подскажите пожалуйста нужно ли нам пройти самим ПЭТ-кт или ещё что-то. Голова кругом, в медицине мало что понимаем, в интернете инфы куча всякой разной. Ещё по УЗИ л/у у нас все время они увеличены. Врач говорит все нормально. Вадим подскажите как быть дальше.

Меланома. УЗИ вместо Биопсии сторожевых лимфоузлов
Меланома. УЗИ вместо Биопсии сторожевых лимфоузлов

— Добрый день! А что значит по Кларку П-0й?

— Вот в том то и дело сказали нулевой, при 0,9 мм. Оперировали в ***** по месту жительства.

— Ерунда, конечно. Не бывает такого. Но даже если окажется , что гистология кривая, то на дальнейшие диагностику и лечение это никак не повлияет. Если с толщиной и остальными параметрами не накосячил , то главное — это УЗИ рубца и регионарных л.у (раз БСЛУ не выполняли, то тут особое внимание).
Вероятность отдаленных метастазов очень мала. Так же нужно отметить, что из всего заключения нас интересуют только подмышечные лимфоузлы.

Помните, пожалуйста, что при толщине меланомы более 0,8 мм БСЛУ проводится в обязательном порядке и остальные параметры опухоли роли никакой не играют. Тем более, что неизвестно качество гистологии

**********

И теперь остается надеяться на профессионализм УЗИста. Самое интересное, что в этом городе как-бы проводится как-бы «Биопсия сторожевых лимфоузлов». Я как-то несколько лет назад об этом даже упоминал в одной из статей.

II Блуждающая меланома и «мы не умеем, значит вам и не надо».

1,5 тыщи километров от предыдущего места действия. Широка страна моя родная…

16.09.2022

— Здравствуйте, наткнулась на Вашу статью в интернете, в поисках ответа на вопрос о меланоме, столкнулась с ней и теперь не знаю, что делать дальше. На BRAW мутации отправили в начале сентября.

При удалении — клинически 100 % меланома и уже фаза вертикального роста началась — это слова хирурга ((

— Добрый день! Сейчас прочитаем. (документы я вам не покажу, ибо как минимум гистология выглядит весьма оригинально и по докам, возможно, можно будет понять где действо происходит прим дядя Вадик)

Гистология: Лентиго-меланома, без изъязвления, Бреслоу 1 мм, Кларк III. T1bN0M0. Всё, больше ничего не написано.

Могу только добавить немного юмора:

Блуждающая меланома
Блуждающая меланома

— BRAF — это вторично. Вот тут, ближе к концу, посмотрите, для чего на I-II стадии меланомы выполнять анализ BRAF . Первично — биопсия сторожевых лимфоузлов

— Самое интересное мой онколог ничего не сказал, мол у Вас ничего страшного сделали широкое иссечение и хватит, УЗИ лимф узлов в октябре и всё на этом ((

Про БСЛУ уже сама искала, так же по статьям и в общении с пациентами.

— Так было в 2011г, когда я заболел, так происходит и сейчас.

— И это самое страшное (( никто ничего не знает ((

— Я знаю 🙂 Вам в обязательном порядке нужно выполнить БСЛУ. Если будет чисто, то на этом всё. 99% , что будете здоровы.

— А как по Вашему мнению, меланома очень коварная и очень часто даёт рецидив?

— Все зависит от стадии и от хирургии.

В вашем случае при правильно выявленных и чистых сторожевых лимфоузлах, никаких рецидивов в л/у и отдаленных рецидивов не будет.

Единственное что может быть — рецидив в рубец (если вам удаляли меланому в два приема: эксцизионная биопсия и потом широкое иссечение, то и эта вероятность очень мала).

— Удаляли в один приём.

— ОК. Короче, Вам «светит»: ревизия гистологии и если подтвердятся параметры меланомы, то широкое иссечение и БСЛУ.

**************

Вот так оно в реальности происходит на сегодняшний день. Это только пара последних случаев, которые «в глаза бросились». Никаких изменений за 10 лет не произошло. И не произойдет, на самом деле, ибо порядка 50% профильных медиков не понимают значения биопсии сторожевых лимфоузлов и соответственно не считают нужным ее выполнять (даже если есть такая возможность).

Масло в огонь подливают разнообразные «ораторы на ютубах», утверждая , что толку от БСЛУ все равно никакого нет. В общем, процесс спасения утопающих самими утопающими продолжается и конца-края ему не видно.

А вывод тут один: если вы столкнулись с онкологией, то сразу начинайте изучать свою болячку. Чем раньше начнете и подробнее изучите, тем у вас будет больше шансов на победу.

Прочитал тут статейку на ДЗЕНЕ , по теме возмущенных пациентов. С одной стороны, все правильно: большинство из пишущих «отзывы» очень слабо разбираются в предмете «обсуждения» и ваяют всю эту дичь на основании неких своих представлениях о работе врача: не так сидит, не так свистит, не так глядит, не так объясняет…

Но наш случай совсем другой и если до недавнего времени еще как-то можно было объяснять невыполнение положенных манипуляций, то после появления последних итогов КИ MSLT-II, какие либо споры на эту тему вообще считаю бесполезными.

III Биопсия сторожевых лимфоузлов. «ГОСТ» , «ТУ» и «следующий уровень».

Несколько дней назад, ВНЕЗАПНО, сразу несколькими пользователями интернетов был поднят вопрос использования красителя при выполнении биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ).

Кратко поясню этапы выполнения процедуры тем, кто только-только «въезжает в тему» :

  • Опухоль обкалывается радиофармпрепаратом и через пару часов выполняется лимфосцинтиграфия для выявления сторожевых лимфоузлов.
  • На следующий день, уже в операционной, пациенту вводится краситель, который, наряду с использованием гамма-датчика, позволяет точнее визуализировать требуемые лимфоузлы.

Вроде бы всё просто? Ошибаетесь. Дело в том, что у нас свой путь (как обычно) и обязательно надо что-нибудь своё привнести в рутинную реальность.

Пример:

Вот это ГОСТ с историей 30+ лет:

БСЛУ краситель
БСЛУ краситель

А вот это ТУ — новодел:

БСЛУ без красителя
БСЛУ без красителя

Можно ли выполнять БСЛУ без красителя? Ну конечно можно, мы же покупаем продукты изготовленные по ТУ и естественно, каждый производитель запросто объяснит вам, что его продукт практически не отличается от оригинала, вкусен, полезен и т.д. :

Технические условия

Дык зачем же нужен краситель, если есть РФП и гамма-датчик?

В сложных приборах и механизмах (особенно в тех, которые связаны с жизнью людей) всегда существуют несколько степеней защиты и дублирующие друг друга цепи. Логика стандартна: если отказ прибора может привести к неким трагичным последствиям, то нужно как-то попытаться сие предотвратить.

В случае с БСЛУ, РФП и красителем всё то же самое. Человеческий организм — это самый сложный механизм, а если учесть, что от правильно выполненной БСЛУ зависит жизнь, то думаю, что вопросы по «дублирующим цепям» отпадают сами собой.

Вот как выглядит соответствующий раздел рекомендаций NCCN:

Применение красителя для выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов. NCCN
Применение красителя для выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов. NCCN

И немного подробностей (вопрос-ответ):

Через пару месяцев после возвращения из Тель Авива, в месте расположения первичной опухоли остаются некие очаги «синевы» .

— Дядя Вадик здравствуйте! Я опять подтупливаю. Может у меня не синяк , а краситель остался ? В эту дырку же тоже его вливают или нет ?

— Напомните, что за синяк? Касательно красителя и сроков: Лечение меланомы в Израиле. БСЛУ нашел пост. В самом низу есть. Я подробностей не помню, но, судя по датам, операция была в декабре, а в марте гражданин все еще был разноцветный.

— Возле шва… не понимаю это из-за срастания тканей или они краситель туда тоже вливают ?! Так и не нашла точный ответ на этот вопрос.

— Я думаю, что это и есть остатки красителя. Краситель колют точно так же, как и РФП, только во время операции (т.е. в те же места)

— Я почему то была уверена , что его уже колют/вливают в те дыры где намечены сторожевые …

— Что-то с этим красителем в последнее время куча вопросов появилась. На самом деле, я
а) не присутствовал на операции
б) этот вопрос никогда и никому не задавал.
Но тут ничего даже задавать не нужно, просто надо разобраться.

И РФП и краситель вводят для «визуализации» сторожевых лимфоузлов. РФП, благодаря своим свойствам, за определенное время успевает «добраться» именно до них (не дальше, ни ближе).
На лимфосцинтиграфии эти л/у видны и пациенту на коже ставят крестики, которые ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО показывают местоположение л/у.

Далее, во время операции врач при помощи гамма-детектора определяет л/у с самым большим +/- накоплением РФП. Но тут надо отметить, что метод не на 100% точен. Всяко бывает. Где-то сильнее звенит, где-то слабее… Это же не математика, это человеческий организм. Хорошо, если это огромный «отдельно стоящий» л/у. А если нет? Представьте себе ситуацию, как на картинке (тазовые л/у). Перед хирургом есть конгломерат л/у размером меньше миллиметра. Они «слипшиеся», находятся очень близко между собой….

Конгломерат лимфоузлов
Конгломерат лимфоузлов

И вот , для того, чтобы точно отделить «мух от котлет», для дополнительной визуализации используется краситель.

Дык куда вкалывать краситель, чтоб он показал первые по лимфотоку от опухоли узлы?  Правильно, его нужно колоть в то же место, куда кололи РФП. Он должен пройти тем же путем и попасть в те же л/у.

Но так как краситель не обладает свойствами РФП и распространяется достаточно быстро, его колют прямо в момент операции.

Но даже используя «две степени защиты» можно допустить ошибку. А уж когда врач, руководствуясь какими-то своими мыслями, от красителя отказывается, то ожидать можно вообще чего угодно.

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Новый прогрессивный метод выполнения.

Ну и напоследок, чтоб закончить на «мажорной ноте». В Санкт-Петербурге закончились многолетние клинические исследования по новой методике выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов. Метод отлично себя зарекомендовал и внедрен в рутинную практику:

БСЛУ в Санкт-Петербурге
БСЛУ в Санкт-Петербурге

Богата Родина «кулибиными».

* Название клиники скрыл, чтоб не было резкого наплыва пациентов. А то будут потом писать, мол в регистратуре не протолкнешься, запись только через полгода, что за сервис….

Не болейте!

З.Ы

Вроде бы все в порядке и все под контролем. Зачем соблюдать всякие ГОСТы, инструкции и т.д. если и так все нормуль? А потом (совершенно неожиданно и даже ВНЕЗАПНО) что-то идет не так

З.Ы З.Ы

Пока ваял пост, вспомнил, что писали про Республиканский центр в Беларуси, в котором вроде бы выполняют БСЛУ. Сдуру полез… лучше бы не лазил. Про БСЛУ, применительно к меланоме, вообще ничего не нашел (только по РМЖ и естественно без красителя). Но за то, прочитал статью про лечение меланомы и внезапно понял, что ее ВООБЩЕ не лечат. Т.е. никаких новых препаратов нет от слова «совсем». Лечение на уровне 2010г. (естественно, я могу ошибаться, но написано именно так)

Лечение меланомы в Беларуси
Лечение меланомы в Беларуси

10 комментариев

  1. Выглядит сие приблизительно так:

    2016г — Вы думаете, что мы БСЛУ не умеем делать? Да она вам не нужна!
    2022 — Вы думаете у нас краски нет? Конечно есть, но она вам не нужна!

    1. Доброго времени суток, дядя Вадик!
      Не совсем понял, куда написать вопрос. Поэтому пишу сюда. Уже как-то общался с Вами.

      Предистория:
      Июнь 2021 года. Меланома на подошве стопы и операция по удалению образования и сигнальных лимфоузлов в паху. Т4bN0M0. IIc. Удаленные лимфоузлы по ИГХ чистые. После операции рекомендовали нуволумаб, но консилиум по ОМС разрешил только интерферон. Поиски возможностей прокапать ниволумаб результата не принесли. ПЭТ-КТ и МРТ головного мозга каждые три месяца.

      Январь 2022 года. На ПЭТ-КТ отрицательная динамика: появление очага в верхней трети бедра. 09.02.2022 г. Подвздошно-пахово-бедренная лимфаденэктомия (операция Дюкена). Удалены все оставшиеся паховые лимфоузлы и 7л.у. подвздошной группы. Кроме участка подкожной клетчатки с mts, в двух л.у. подвздошной группы также обнаружены mts. BRAF – отрицательный. По результатам консилиума назначены три варианта: 1-Ипилимумаб+Ниволумаб, 2.Ниволумаб в монорежиме, 3. Пембролизумаб в монорежиме.

      По наличию лекарств выбрали Ниволумаб 240 1раз в 14 дней. ПЭТ-КТ от 25.05.2022. и МРТ гм от 05.07.2022 – все чисто. ПЭТ КТ от 19.10.2022г. – появление мелких и увеличенных внутригрудных л.у. с гиперфиксаацией РПФ –mts. Конгломераты в правом корне до 48х43х80 мм. –mts.
      Видимо я попал в группу, на которую ниволумаб не действует. Или сказалось то, что вливали не 3гр/кг, а при моём весе (100 кг) это 300 мг, а только 240. Как сказали – это стандартное вливание при моем весе.

      Есть ли у Вас какие либо мысли по дальнейшим препаратам? Мне тут уже предложили химиотерапию, правда я отказался. Спросил насчет Ервоя – сказали нет в Московской области и не надейся. Ну это я еще проверю, если что. Заранее благодарен за ответ.
      С уважением, Владимир.

      1. Здравствуйте, Владимир.
        Контакты тут: https://www.vladlive.com/svyazatsya-so-mnoj/
        Вся предыдущая переписка тут, к комментариях: Иммунотерапия меланомы. Сроки.

        Вопрос: Что значит «появление очага в верхней трети бедра»? Мягкие ткани, или лимфоузел?

        Касательно вариантов:
        — Сдать анализ на C-KIT и NRAS (если еще не сдавали). Если BRAF брали из первичной опухоли, то можно пересдать из метастаза.
        — Сдать генетический анализ на остальные мутации (в зависимости от количества мутаций стоимость может быть разная).
        — Пембролизумаб + Ленвима

  2. Добрый день! Все понятно, кроме…»— Сдать генетический анализ на остальные мутации (в зависимости от количества мутаций стоимость может быть разная).» — А какие остальные?

    «Вопрос: Что значит «появление очага в верхней трети бедра»? Мягкие ткани, или лимфоузел?» — место нахождения — подкожная жировая клетчатка.

    1. Понял, спасибо.

      Остальных великое множество. Смысл в том, что может быть обнаружена некая мутация (даже официально не подходящая для меланомы), для которой есть препараты.
      Недавно был случай, когда при отсутствии БРАФ, была обнаружена МЕК мутация, что позволило рассматривать терапию Мекинист/Котеллик/МЕКтови в монорежиме.

      Но тут надо учитывать, что такие эксперименты только за свой счет, т.к. при отсутствии «схемы», никто по ОМС такое лечение не назначит.

      1. Доброго дня дядя Вадик!

        1. Отправили на полногеномное секвестирование (так в выписке). Две лаборатории в Москве, одна в Германии, сказали не очень понятно насчет сравнения этих лабораторий: «делают одинаково качественно, но по разному интепретируют». Не знаю можно ли писать в Вашем блоге названия этих лабораторий. В одной из лабораторий это исследование называется «Исследование генетических биомаркеров опухолевой ткани ОНКОТАРГЕТ»
        2. Один из онкологов сомневается интерпретации результатов ПЭТ-КТ. «Возможно данные изменения являются результатом саркидозо-подобной иммуноопосредованной реакцией , самостоятельным саркидозом или вариантом лимфаденопатии на вакцинации от COVID.» Направил к торакальному хирургу на предмет взятия биопсии.
        3. Все трое онкологов рекомендуют как наиболее эффективное в этой ситуации Ервой +Опдиво. (Правда мне не очень понятно почему, если Опдиво в моно режиме привело к прогрессированию.) И сокрушаются, что Ервоя не будет в России до января 2023г.
        4. В качестве замены до появления Ервоя предлагается:
        4.1. Химиотерапия -Паклитаксел +карбоплатин или, менее эффективно
        — Темозоломид
        4.2. Вписали в рекомендации Пембролизумаб+Левантиниб (сказали, что скорее всего будет одинаково по процентам ответа с химиотерапией.)
        5. Ну и до кучи пришел протокол с лечением по ОМС. Три варианта:
        5.1.Ервой +Опдиво
        5.2. Пролголиамаб
        5.3. Пембролизумаб
        Резуме:
        1.Пока не решил, пойду ли на биопсию. Вариант, что в легких не mts, кажется мне исчезающее малым.
        2. Еще не выбрал, что пробовать до попучения результатов ОНКОТАРГЕТ, химию или Кейруду с Ленвима. Как думаете, что более сочетаемо с переходом в дальнейшем на Ервой+Опдиво?

        С уважением, Владимир.

        1. Ервой+Опдиво, я думаю. У Ервоя ответов больше чем у химии, как не крути.
          Менять Опдиво на такую же монотерапию пролголимабом или пембро… «ну такое».

  3. Здравствуйте! Где-то слышал, что переход на имунотерапию после химии невозможен. Так ли это, или это всегда выбор врача?

      1. Нам назначили имунотерапию в ЕМС, а до этого была химиотерапия в Беларуси. Но т.к. никто по лимфоузлам нам ничем не помог- пришлось ехать в Москву, где и её и назначили, потому что других вариантов у нас, как оказалось и нет.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.