Безопасное прекращение иммунотерапии при меланоме интересует каждого пациента (речь, естественно, идет о тех, кому посчастливилось получить полный ответ на терапию).
И вот, свеженькое ретроспективное исследование по отмене монотерапии ANTI PD-L1 и комбинации с CTLA-4 после после полного ответа при неоперабельной меланоме III-IV стадии.
В отчет не включались пациенты с увеальной меланомой и те, кому проводилась некая дополнительная терапия. Т.е. речь идет только про Опдиво/Кейтруду, или комбинацию Опдиво + Ервой.
Несколько моментов:
Оценивалось не только полное исчезновение опухоли (при помощи ПЭТ КТ), но и случаи, когда метастазы не пропали, но стали полностью неактивны (проводилась биопсия).
Еще интересный момент. Первый раз сталкиваюсь с термином «выживаемость без событий» (Event-free survival). Не совсем понимаю, чем он отличается от «выживаемости без прогрессирования».
Безопасное прекращение иммунотерапии при меланоме
Существуют ограниченные данные о безопасном прекращении иммунотерапии у пациентов реагирующих на лечение. Использование ПЭТ КТ и биопсии опухоли для оценки активного заболевания может быть эффективным прогностическим биомаркером для принятия таких решений.
Действо:
Проведена ретроспективная оценка 122 пациентов с меланомой, который получали либо Опдиво/Кейтруду в монорежиме, либо комбинацию с Ервоем (ипилимумабом). Были проанализированы исходные характеристики, результаты лечения и выживаемость.
Пациенты, прекратившие лечение через 12 месяцев после полного ответа, что подтверждалось при помощи ПЭТ КТ или биопсии, сравнивались с теми, кто прекратил терапию в фазе «контроль за заболеванием» из-за непереносимости (побочных эффектов).
Выживаемость без событий (ВБС) оценивалась от последней дозы ANTI PD-1 терапии до прогрессирования, требующего последующего лечения (хирургическое вмешательство, лучевая и / или системная терапия) или направления в хоспис / смерть из-за меланомы.
Результаты:
24 (20%) пациентов прекратили лечение через 12 месяцев после полного ответа
28 (23%) пациентов прекратили терапию из-за токсичности после 4 месяцев лечения (в среднем) в фазе «контроли за заболеванием».
Когорты имели сходные характеристики, за исключением более высокого уровня предшествующего приема ипилимумаба (29% против 7%; p = 0,036) и меньшего количества случаев заболевания с положительным результатом мутанта BRAF (17% против 41%; p = 0,064) у пациентов, выбывших из лечения по выбору.
Показатели трехлетнего ВБС были 95% и 71% соответственно. Никаких значимых ассоциаций между ВБС и полом, стадией заболевания, повышением уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы), статусом BRAF, предшествующей системной терапией, статусом эффективности ECOG, наличием метастазов в головной мозг или комбинацией против монотерапии не наблюдалось.
Биопсия опухоли привела к альтернативному лечению у 3/10 пациентов из-за активной метастатической меланомы или второго злокачественного новообразования.
Выводы:
При прекращении терапии анти-PD-1 через 12 месяцев, когда при КТ, ПЭТ / КТ или биопсии опухоли не наблюдается активного заболевания, у пациентов с неоперабельной меланомой IIIB-IV стадий, может наблюдаться низкая частота рецидивов заболевания. Биопсия остаточного заболевания часто может привести к смене лечения.
В источнике все исследование расписано достаточно подробно и нормально переводится гуглом. Почитайте. Очень интересно.
Возможно, если бы это было первое КИ такого плана, то результаты можно было подвергать сомнению (ну, хотя-бы из-за не очень большого количества пациентов), но когда такие итоги публикуются уже «из года в год», думаю, что на них можно основываться.
Но все решает, конечно же, ваш лечащий врач.
И вот еще фрагмент, который в какой-то мере подтверждает мои собственные выводы уже не раз озвученные в блоге.
Про «бесконечное» лечение иммунотерапией
В то время как вероятность прогрессирования после прекращения лечения по выбору или из-за токсичности в нашем исследовании была низкой, ни у одного пациента не было ответа на повторную терапию анти-PD-1 (0/4 пациентов).
Только один из этих пациентов с рецидивом находился в группе прекративших лечение по выбору. В других исследованиях частота ответа на повторное использование терапии на основе анти-PD-1 варьировалась от 15% до 54%.
Остается неясным, будут ли отличаться долгосрочные результаты, если эти пациенты продолжат непрерывную терапию анти-PD-1 (то есть более 12 или 24 месяцев). Другие проспективные исследования продемонстрировали развитие событий (метастазирование), происходящих через 12 месяцев, несмотря на непрерывную терапию анти-PD-1.
Это предполагает, что у подгруппы отвечающих на лечение пациентов, вероятно, разовьются области субклинической резистентности в течение первых 12 месяцев терапии анти-PD-1, и в конечном итоге будет наблюдаться прогрессирование заболевания, требующее альтернативных вариантов лечения, возможно, независимо от того, продолжают ли они терапию или нет.
Раннее безопасное прекращение иммунотерапии при меланоме имеет потенциальную безопасность и экономическую выгоду для пациентов. Поздние нежелательные явления (НЯ) наблюдаются у пациентов, особенно когда они продолжают длительную терапию анти-PD-1.
В ретроспективном исследовании 110 пациентов с меланомой на поздних стадиях, получавших не менее 2 лет ниволумаба или пембролизумаба, 43% пациентов испытали НЯ с поздним началом, в том числе 4% всех пациентов, нуждались в госпитализации.
Увеличение количества доз и продолжительности лечения было связано с возникновением НЯ с поздним началом, чаще всего кожных, желудочно-кишечных и нервно-мышечных НЯ.
Кроме того, финансовое бремя для пациентов и системы здравоохранения увеличивается при длительных курсах терапии анти-PD-1
Очередной камень в тот же огород. Подобные исследования лишь подтверждают тезис о необходимости постоянного контроля за состоянием кожного покрова,что в значительной мере может предотвратить необходимость лечения на поздних стадиях.
Заметьте ,что речь идёт о прекращении лечения и только. Иммунотерапия только родилась. «Ребенку» и десяти лет не исполнилось. Поэтому мы не можем говорить говорить о безопасном прекращении лечения. Категорически не согласен с этим утверждением господ , проводивших исследование. Такого рода исследования обычно спонсируется теми, кто заинтересован в быстром прекращении финансирования лечения (всякие больничные кассы, страховые компании, госучереждения). Сам участвовал в подобном исследовании. Правда там шла речь о другом онкозаболевании и терапии другого рода. Не о кармане пациента пеклись, поверьте мне …
Данные интересные конечно. С клинической точки зрения исследование имеет ценность. Но подобные исследования всегда узко направлены и не годятся для принятия решения о времени прекращения лечения. Для получения нормальной статистики нужно исследование другого рода, которое будет длится порядка 10 лет. И на материале 2000-4000 пациентов . Не менее. Это я говорю , как технический спец, не как врач. Что такое 100 с небольшим пациентов для ретроспективного исследования? А ничего. Слишком мало.
Кроме того изначально лечение должно проводиться только по протоколам Ервой+Опдиво или монотерапия — Кейтруда. Только Опдиво включать бы не стал. Это подвергает пациента повышенной опасности продолжения развития меланомы. И нужно не две группы , а 5 .
Одна контрольная : лечение продолжается в течение 2.5-3 года и дальше контроль за состоянием. Другие , лечение продолжается 1-1.5 года , а контроль соответственно по группам : 3 ,5 ,7,10 лет. Промежуточные результаты в точках выхода из исследования. Т.е. первые промежуточные результаты нужно публиковать через 3 года с начала исследования. Тогда можно сравнить результат по контрольной группе сразу после ее выхода из лечения по отношению к тем ,кто получал лечение только 1-1.5 года. И дальше соответственно ,5,7,10 лет.
Через 10 лет получаем реальные окончательные результаты по контрольной и прочим группам. В исследование не включать лиц в возрасте старше 65-70 лет. В силу повышенного риска смерти от других факторов. Не связанных с меланомой напрямую.
Только не будет такого исследования. Дорого и сомневаюсь я , что через 10 лет ещё будут практиковать протоколы, основанные на одной иммунотерапии. Кроме того контроль при помощи биопсии — не надежен. А применение CT/PET CT так же имеет свои недостатки. РЕТ вообще не будет регистрировать образования, не потребляющие глюкозу. Нужно использовать PET-MRI ,а такие системы пока очень дорогие и являются экспериментальными. Сегодня они есть в считанных центрах США. Кроме того исследование не подтверждает уничтожение циркулирующих онкоклеток. А тут развитие рецидива может иметь место через год и через три и через пять и более лет.
Вадим,а я и не утверждаю,что стакан пуст. Я только написал о том, что ничего нового это ки не дало. Потому что посыл был неправильный. Данное ки лишь показало ,что продолжительное лечение лучше ,чем короткое(несколько месяцев). А это было известно и до публикации данных обсуждаемого ки. Собственно никаких новых данных оно не принесло. А деньги съело. По поводу подобных вещей(организации ки и вообще публикации разного рода статей,часто весьма спорных,ради получения финансирования,рекламы и саморекламы) давно уже идёт закрытая дискуссия в медицинских и научных кругах. Я как раз о этом…
Не секрет, что при дорогостоящем лечении, организации его оплачивающие, заинтересованы найти оптимальный для себя протокол — соотношение цена/качество. Т.е. наименьшие затраты с наилучшими результатами. Вопрос, что окажется первостепенным? В идеале, оптимален персонализированный подход, основанный на доказательной базе и учитывающий индивидуальные составляющие конкретного случая. Но, это невозможно в масштабе общемировой практики.
RP2, сконструированного вируса простого герпеса, в качестве монотерапии и в комбинации с ниволумабом (Опдиво) показывают, что лечение переносится и потенциально эффективно у пациентов с метастатической увеальной меланомой.
Очередной камень в тот же огород. Подобные исследования лишь подтверждают тезис о необходимости постоянного контроля за состоянием кожного покрова,что в значительной мере может предотвратить необходимость лечения на поздних стадиях.
Заметьте ,что речь идёт о прекращении лечения и только. Иммунотерапия только родилась. «Ребенку» и десяти лет не исполнилось. Поэтому мы не можем говорить говорить о безопасном прекращении лечения. Категорически не согласен с этим утверждением господ , проводивших исследование. Такого рода исследования обычно спонсируется теми, кто заинтересован в быстром прекращении финансирования лечения (всякие больничные кассы, страховые компании, госучереждения). Сам участвовал в подобном исследовании. Правда там шла речь о другом онкозаболевании и терапии другого рода. Не о кармане пациента пеклись, поверьте мне …
Данные интересные конечно. С клинической точки зрения исследование имеет ценность. Но подобные исследования всегда узко направлены и не годятся для принятия решения о времени прекращения лечения. Для получения нормальной статистики нужно исследование другого рода, которое будет длится порядка 10 лет. И на материале 2000-4000 пациентов . Не менее. Это я говорю , как технический спец, не как врач. Что такое 100 с небольшим пациентов для ретроспективного исследования? А ничего. Слишком мало.
Кроме того изначально лечение должно проводиться только по протоколам Ервой+Опдиво или монотерапия — Кейтруда. Только Опдиво включать бы не стал. Это подвергает пациента повышенной опасности продолжения развития меланомы. И нужно не две группы , а 5 .
Одна контрольная : лечение продолжается в течение 2.5-3 года и дальше контроль за состоянием. Другие , лечение продолжается 1-1.5 года , а контроль соответственно по группам : 3 ,5 ,7,10 лет. Промежуточные результаты в точках выхода из исследования. Т.е. первые промежуточные результаты нужно публиковать через 3 года с начала исследования. Тогда можно сравнить результат по контрольной группе сразу после ее выхода из лечения по отношению к тем ,кто получал лечение только 1-1.5 года. И дальше соответственно ,5,7,10 лет.
Через 10 лет получаем реальные окончательные результаты по контрольной и прочим группам. В исследование не включать лиц в возрасте старше 65-70 лет. В силу повышенного риска смерти от других факторов. Не связанных с меланомой напрямую.
Только не будет такого исследования. Дорого и сомневаюсь я , что через 10 лет ещё будут практиковать протоколы, основанные на одной иммунотерапии. Кроме того контроль при помощи биопсии — не надежен. А применение CT/PET CT так же имеет свои недостатки. РЕТ вообще не будет регистрировать образования, не потребляющие глюкозу. Нужно использовать PET-MRI ,а такие системы пока очень дорогие и являются экспериментальными. Сегодня они есть в считанных центрах США. Кроме того исследование не подтверждает уничтожение циркулирующих онкоклеток. А тут развитие рецидива может иметь место через год и через три и через пять и более лет.
Ну, не знаю, Алекс. Я , все же, предпочитаю думать, что стакан «на половину полон».
Маринка, вот, жива и здорова
https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/diagnostika-melanomy-rossiya-ili-izrail-otzyv-pacyenta/ как раз «из этой оперы»
Вадим,а я и не утверждаю,что стакан пуст. Я только написал о том, что ничего нового это ки не дало. Потому что посыл был неправильный. Данное ки лишь показало ,что продолжительное лечение лучше ,чем короткое(несколько месяцев). А это было известно и до публикации данных обсуждаемого ки. Собственно никаких новых данных оно не принесло. А деньги съело. По поводу подобных вещей(организации ки и вообще публикации разного рода статей,часто весьма спорных,ради получения финансирования,рекламы и саморекламы) давно уже идёт закрытая дискуссия в медицинских и научных кругах. Я как раз о этом…
Не секрет, что при дорогостоящем лечении, организации его оплачивающие, заинтересованы найти оптимальный для себя протокол — соотношение цена/качество. Т.е. наименьшие затраты с наилучшими результатами. Вопрос, что окажется первостепенным? В идеале, оптимален персонализированный подход, основанный на доказательной базе и учитывающий индивидуальные составляющие конкретного случая. Но, это невозможно в масштабе общемировой практики.
Поддерживаю все ,что сказано в комменте.
Привет!
эффективность наблюдается при использовании RP2 при увеальной меланоме
RP2, сконструированного вируса простого герпеса, в качестве монотерапии и в комбинации с ниволумабом (Опдиво) показывают, что лечение переносится и потенциально эффективно у пациентов с метастатической увеальной меланомой.