Адъювантная терапия меланомы. Зелбораф, Тафинлар, интерферон альфа.

В этом посте речь пойдет о том, что «надо тщательнЕЕ» (по Жванецкому М.М.) …. в общем, и про термин «адъювантная терапия меланомы» в частности

Выжимка:
2011г. — меланома. Удалена. Стадия 1A
2016г (через 5 лет) — метастаз в лимфоузел. Лимфодиссекция. Поражен только один лимфоузел. Адъювантная терапия не назначалась. Стадия IIIB
2019г (июль) — рецидив , подозреваю что в позвоночник. Назначен, судя по количеству капельниц, Ервой.

Почему такое может быть? Думаю, что постоянные читатели только бросив взгляд на это перечисление, сразу ответили на вопрос. Для новеньких поясняю.

Самый популярный вариант — «это меланома», весьма непредсказуемое заболевание. Этим выражением можно объяснить любую проблему.
Но в данной ситуации скорее роль сыграло другое — девушку даже не пытались лечить.

2011г — не выполнена биопсия сторожевых лимфоузлов. Думаю, что даже разговоров на эту тему не было
2016 — после лимфодиссекции не назначена адъювантная терапия (в 2016, как минимум можно было рассказать девушке о возможностях и именно тогда, а не в 2019г, организовать сбор)
+ думаю, что об участии в неких КИ никто даже не заикался, хотя клинические исследования по Кейтруде как раз в 2016г и были, а про таргетную терапию …. об этом будет ниже.
2019 — тут обсуждать что-то уже бесполезно, да и я могу ошибаться по поводу назначенного препарата.

Вот такие удивительные события происходят у нас.

Ну а теперь , собственно пост.

Часть I. Адъювантная терапия меланомы 2014-2019гг.

В сентябре 2019 написала мне девушка. Жаловалась на то, что после лимфодиссекции ей назначают адъювантную терапию — Зелбораф (вемурафениб) в монорежиме — не смотря на имеющиеся на руках рекомендации из Москвы, в которых и таф+мек присутствовали и Опдиво.
Местные онкологи в один голос утверждают, что разницы нет никакой.
Я моей собеседнице все рассказал и параллельно полез на ютуб, дабы чего-нибудь новенькое посмотреть. Лучше бы не смотрел 🙂

Вот киношка, с которой все началось.
Видео начнется приблизительно с того момента, который будет обсуждаться и смотреть надо до 4.35.

Первая эпическая фраза: «Популярно среди тех, кто не следует западным (прозападным) рекомендациям«. Она очень правильная и я ниже буду к ней обращаться.

А вот далее, доктор-лектор (пишу с маленькой буквы и через дефис, дабы избежать «гнусных инсинуаций») с улыбкой человека познавшего истину, рассказывает о том, как в далеком 2014г к нему приходило множество пациентов с рекомендациями использовать Зелбораф (вемурафениб) в адъювантном режиме. Назначения давались «в некоторых странах Ближнего Востока», и сие, по мнению доктора-лектора, было в корне неверным решением.
Т.е. в очередной раз подразумевается, что народ очень даже зря посещает «одну маленькую но гордую страну».

Историческая справка:
В августе 2011г американская FDA регистрирует Зелбораф (вемурафениб) — первый препарат для лечения меланомы кожи с мутацией V600.
К слову — в сентябре 2011г. гражданин , пишущий эти строки, обнаружил у себя на спине меланому.

Котеллик (кобиметиниб) — был зарегистрирован только в ноябре 2015г

В конце мая 2013г та же FDA регистрирует Тафинлар (дабрафениб) — второй БРАФ ингибитор от конкурирующей фирмы.
В том же мае 2013 зарегистрирован Мекинист (траметиниб) и , соответственно, комбинация Тафинлар+Мекинист для лечения меланомы.
Тафинлар — и врачи, и наше пациентское сообщество оценивали несколько лучше чем Зелбораф. Вроде как лучше действует… дает меньше побочных эффектов…

Тут нужно четко понимать, что до августа 2011г в мире не было лекарств, которые могли эффективно бороться с меланомой и появление таргетных препаратов явилось нереальным мегапрорывом в лечении.

Химиотерапия, которая на сегодняшний день называется «паллиативная химиотерапия» и интерферон, о котором будет ниже написано, вот и все, что могла предложить мировая наука пациенту с меланомой.

Для адъювантной терапии Тафинлар и Мекинист были зарегистрированы только в октябре 2017
Опдиво (ниволумаб) в декабре 2017
Кейтруда (пембролизумаб) в феврале 2019

Вы понимаете, что я, как поклонник вражьей медицины и «некоторых стран Ближнего Востока», ну вообще никак не мог пройти мимо таких заявлений 🙂

Да, действительно, КИ по использованию Зелборафа в адъювантном режиме показали, что эффект от применения лекарства не столь значителен, как хотелось бы. Но он есть.
Подробнее : https://www.pubmed/29477665 .
Более того, годом ранее, наш доктор-лектор наглядно показывал пользу от монотерапии Зелборафом. Видео 2018г:

Только тут стоит обратить внимание на на один момент:

На самом деле, в Когорту 1 входили пациенты со стадиями IIC, IIIA и IIIB. Что в корне меняет дело.

Хотите более подробно проанализировать статистику? Да за ради бога.
https://clinicaltrials.gov/NCT01667419 — тут все есть.

А мы обратимся к фактуре:

Первое что сделал — написал письмо Сергею. В последний раз мы общались в начале 2018. Ответа пришлось ждать почти месяц, но я дождался 🙂
Человек, у которого был огромный метастаз в л/у, не просто жив через 6 лет после операции (2013-2019) и года адъювантной терапии Зелборафом, но и прекрасно себя чувствует.

Второй претендент на оценку — Маша, с которой мы общаемся гораздо чаще.
БСЛУ и затем лимфодиссекция в 2014г. Метастазы в ПЯТИ лимфоузлах. Затем полгода адъювантная терапия Тафинларом* (год не дотянули «благодаря» немецким врачам). 2014-2019. Пять лет живем.

*Тафинлар в монорежиме вообще не проходил никаких КИ по адъювантной терапии.

И тут возникает вопрос: А не допускаешь ли ты мысль, дорогой товарищ, что оба этих случая есть результат высококлассной хирургии?
Допускаю. Только вот если ребятам задать вопрос: «Хотели бы вы откатиться назад и повторить эксперимент без использования Зелборафа и Тафинлара с их стоимостью, побочками и тд?» , мне почему-то кажется, что ответ будет отрицательным.

В общем, вывод такой: можно, конечно, влиять на неокрепшие умы патриотично настроенных йуных онкологов, но реальность немного иная, на самом деле 🙂 , а самое главное, что если, по словам доктора-лектора, таких «ближневосточных» пациентов было много, то можно с уверенностью сказать, что и вылечившихся, в результате, было достаточное количество.

И когда появляется вопрос: «За что люди платили (и платят) по 1000$ за консультацию с такими врачами как Яков Шехтер?» Ответ очевиден. Вот за такие случаи и платят.

Но если первая часть поста больше «прикольно-познавательная», то вторая — более критично-серьезная..

II Проект клинических рекомендаций РФ по лечению меланомы 2019г

Я не буду пока тут весь проект расписывать. Сам по себе документ нереально крут. В нем есть куча полезных вещей: и по лечению, и по питанию и вообще по всему.

http://melanomapro.ru/blog/

(вообще эпичная вставка по диетам, которую надо каждому прям на два раза прочитать, а то ведь каждый первый начинает с того, что лезет в интернеты, читает всяку хрень и начинает ограничивать себя в питании:
-Вадим, у меня меланома, что мне теперь НЕЛЬЗЯ употреблять ?!!
-Да ВСЁ вам можно, питайтесь как питались. Почему вы решили , что вам надо что-то исключать из рациона?
-Но в «интернете написано» что теперь мне можно только сухари жевать! …..)

Пока остановлюсь на моменте, который лично меня ставит в тупик — на теме этого поста — адъювантной терапии.

Вот как выглядит таблица адъювантной терапии меланомы в проекте КР 2019:

4 в конце графы «оптимальные режимы» расшифровывается на следующей картинке и применима только к стадиям IIB и IIC, т.к. в других строках такой сноски нет.

Т.е. при меланоме II-III стадии остается «опция» в виде интерферона альфа.
В предыдущем посте: ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ. ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА я уже писал о том, что наши американские партнеры с этого года полностью исключили интерферон из адъювантно-лечебного процесса, приводил сравнение с 2016г и вообще кучу бумажек выкладывал.

Вот добавочка из тех же рекомендаций NCCN 2019:

Адъювантная системная терапия при меланоме. Краткая история.

Перевод +/-:

Традиционные способы терапии оказались неэффективны для прооперированных пациентов. Адъювантная терапия интерфероном альфа (ИФН альфа), особенно в больших дозах, широко использовалася в лечении пациентов с меланомой в течение многих лет. На сегодняшний день накопилось множество данных о сравнении ИФН альфа с наблюдением и контролем, которые в настоящее время считаются неэффективными в лечении меланомы. Результаты варьировались в разных исследованиях, причем некоторые из них показали улучшение в RFS (выживаемость без прогрессирования) некоторые в OS (общая выживаемость), но другие показывали отсутствие улучшения в RFS или OS, либо эффекты с пограничной значимостью. Мета-анализы показали,что улучшения значимы, но незначительны. В недавнем мета-анализе сообщалось об увеличении 5-ти и 10-ти летней выживаемости без рецидивов и OS меньше чем на 4%.
По этому, интерферон альфа был вытеснен таргетной терапией и вариантами терапии ингибиторами иммунных контрольных точек на основе результатов недавних рандомизированных исследований. И хотя испытания, по ингибиторам иммунных контрольных точек и таргетной терапии не сравнивали с интерфероном альфа, NCCN Melanoma Panel считает,что эти агенты более эффективны и лучше переносятся человеком, чем ИФН альфа, и по этому больше не рекомендуют ИФН альфа для адъювантного лечения меланомы.

В течение нескольких лет биохимиотерапия была в числе вариантов адъювантного лечения резецированной меланомы 3 степени высокого риска. Включение биохимической терапии в качестве вспомогательного варианты было основано на результатах рандомизированного исследования SWOG S0008 фаза 3, показывающего,что комбинация цисплатина, винбластина, дакарбазина ИЛ-2 и ИФН альфа улучшала RFS по сравнению с высокими дозами ИФН альфа2б.
Хотя исследования, поддерживающие адъювантную терапию иммунными ингибиторами контрольных точек и варианты таргетной терапии не сравнивали эти способы лечения с биохимической терапией, последняя была исключёна из списка вариантов адъюванта, поскольку она редко использовался в учреждениях NCCN из-за его высокой токсичности.

И тут у нас возникает вполне, по моему мнению, логичный вопрос: почему в проекте КР 2019 адъювантная химиотерапия исключена, а интерферон нет? Зачем оставлять эту вилку? Что за подход такой, «то Вася, то не Вася»?

Возвращаемся к первому видео и вспоминаем фразу: «Популярно среди тех, кто не следует западным (прозападным) рекомендациям»

Вот вам западные рекомендации и чё?

Если вам, уважаемые пользователи интернетов, не до конца понятно о чем идет речь, то привожу пример (октябрь 2019):

И это в Московской области. Вы себе представляете что в регионах творится вообще?
Речь идет о лечении, которое сейчас не обсуждается, но представим себе, что это адъювантная терапия (а с ней еще хуже).

И что будут финансировать в регионах при наличии обязательной к исполнению инструкции в виде КР 2019? Патриотично-импортозаместительный интерферон, или вражью таргетную терапию с иммункой, если в КР останется и то, и другое?

И как пациенту добиваться получения препаратов, когда чиновник от Минздрава всегда сможет заявить: «Денег в бюджете нет, вот вам совершенно законная, прописанная в КР альтернатива, в виде интерферона альфа»?

**********
Ну и напоследок.
Дык чем же отличаются рекомендации по адъювантной терапии израильской профессуры 2012-2014 от «сонма онкологических богов» РФ в 2019?

Да тем, что в 12-14 годах никакой альтернативы не было, и израильские врачи назначали пациентам единственный вариант возможной адъювантной терапии уже прошедшими КИ и подтвердившими свое действие в лечении меланомы препаратами, а наши эксперты, создавая инструкцию на 20-23 годы (как минимум) оставляют чиновникам от медицины «вилку» , позволяющую фактически не лечить пациентов назначая им доказанно-малоэффективный и жутко токсичный препарат при наличии аж двух альтернатив в виде таргетов и иммунки.

Не болейте!

З.Ы И если обратить внимание на начало (завязку) этого поста, то возникает вопрос: А в регионах вообще читают действующие КР, которые «сто лет» висят на сайте Минздрава и отличаются от проекта 2019 только подробностью изложения материала? Если читают, то как можно «не заметить», что Зелборафа в монорежиме для адъювантной терапии там нет?

И еще могу вас заверить, что в «одной из стран Ближнего Востока» в 2019г никому даже в голову не взбредет назначать Зелбораф для адъювантной терапии, да еще и утверждать, что «разницы нет никакой».

Добавочка от 14.11.2019

Я не буду тут выкладывать каммент Маши, полученного посредством «мессенджера ВотсАпп». Просто поверьте на слово — не, не хочет эксперимент проводить (вааще категорически против).