Лечение меланомы в Израиле 2021

Лечение меланомы в Израиле в 2021

Лечение меланомы в Израиле в 2021, как, впрочем, и в 2020, было связано с кучей проблем, рисков, переживаний и разного рода припонов. Обе истории описанные в этом посте, произошли незадолго до эпического ноябрьского скандала (ссылка на который, так же есть в рассказе).

  1. Меланома 7 мм по Бреслоу, инвазия по Кларку IV, без изъязвления. Выявлен микрометастаз 0,2 мм в 1 сторожевом лимфоузле,T4a N1M0 , общая стадия IIIC
  2. Узловая беспигментная Меланома 3,1 мм по Бреслоу, 2 митоза кв/мм. В двух из 10 л/у выявлены метастазы.

Оперировал, как обычно, профессор Хаим Гутман

Документов у меня никаких нет. В первом случае был обещан отзыв, но видимо, что-то не срослось (и я все еще надеюсь…) , а описание второго случая возникло вообще внезапно, в связи с обсуждением адъювантной терапии.

I Лечение меланомы в Израиле в 2021. Мотивация, поездка и результат.

Итак, 15 октября 2021. Вечерело…

— Добрый день! Меня зовут ****, у меня меланома.

Изучил ваш сайт вдоль и поперек, решил просто так вам написать, а то одному трудно выкарабкиваться 🙂

Я на самом деле только в начале пути, было удаление меланомы в ***** (в Москве) в конце сентября, и гистология (7 мм по Бреслоу, без изъязвлений). Сходил к одному известному врачу, он мою предварительную настроенность на Израиль (после чтения вашего сайта) довольно сильно расшатал. После этого я ушел в тяжелые раздумья — что выбрать для проведения БСЛУ, Москву или Израиль.

Вышел из дум с решением ехать в Израиль, сейчас переписываюсь с Леонидом, жду когда дадут разрешение.

Извиняюсь за беспокойство, но если можно было бы у вас потом что-нибудь спросить, было бы здорово.

Тут был мой ответ и затем мне прислали монолог того самого прекрасного медика, который, с одной стороны, я бы охарактеризовал вот такой картинкой (и короткой фразой «ёкарный бабай…»):

Лечение меланомы в Москве

А с другой, в нем содержались такие подробности новаторского выполнения операции, что сразу стало понятно — вот такие случаи, это абсолютно ожидаемый итог:
2017 https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/biopsiya-storozhevyx-limfouzlov-v-rossii-2/
2020 https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/biopsiya-storozhevogo-limfouzla-v-moskve-i-adyuvantnaya-terapiya/

Еще пару тезисов напишу в самом конце. Сам монолог решил не выкладывать, дабы не нагнетать и не портить всем настроение перед НГ. Могу лишь сказать, что если взрослый адекватный мужчина после выслушанной тирады решил «смотать удочки» и рвануть в ощетинившийся копьями ковид-бюрократов Тель-Авив, значит была на то причина.

А вообще, когда я читаю статьи и мнения в интернете по теме биопсии сторожевых лимфоузлов, меня просто умиляют фразы: простейшая процедура, выполняется кем угодно с закрытыми глазами «левой рукой на коленке»…. ну, на коленке, значит на коленке… что я могу сказать. Нам ли сирым оценивать мнение специалистов? Хотя уверен, что граждане из ветки ошибки бслу могли бы поспорить с таким мнением.

— СПАСИБО БОЛЬШОЕ!

Вы мне «сделали день» 😊😊😊 !
Хотя, это, конечно, полный писец. А народ удивляется, почему ошибки происходят…

Чет вспомнилось https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/diagnostika-melanomy-irkutskij-ood-pismo-glavvrachu/ . 2013г. Полный трындец, но при этом, каждый уверен в своей непогрешимости 🙂

Удачной вам поездки. Потом пишите как все прошло!

28 октября 2021

— Вадим, добрый день!

Пишу вам уже из Израиля, прилетел вместе с женой вечером в воскресенье (дада, без поддержки жены не смог).

По словам Леонида, мы с женой и еще собрат по болезни **** были первыми, кто не сидел на карантине 7 дней, чему я безмерно рад. Не покидает, правда, ощущение, что это сокращение карантина было каким-то сбоем в израильской ковидной бюрократии, ну да все равно уже.

Так и есть. И через две недели та самая ковидная бюрократия с лихвой наверстала упущенное прим Дядя Вадик

Минздрав Израиля. Лечение в Израиле 2021
Лечение меланомы в Израиле 2021. Неудачи и бардак.

За 2 дня прошел КТ головы, ПЭТ КТ, УЗИ и биопсию (подозрительный узел в подмышке по УЗИ и ПЭТ КТ). Жду результаты и надеюсь; что в лимфоузле что-то не страшное.

В отношении размещения и сопровождения — все практически идеально. Напишу позже подробнее, если будет интересно. Леонид, Слава, Дима, Алон — молодцы, без преувеличений.

PS. Сразу после КТ головы попросил у Славы заключение на иврите, сфотографировал и перевел гуглопереводчиком на телефоне. Автопереводчик выдал в тексте фразу «утолщения различных размеров в нижней части верхнечелюстных пазух двенадцатиперстной кишки» :))

Потом Слава прислал человеческий перевод на русский, там конечно всё нормально было.

— Доброе утро!

Ну правильно, ку да мы без них, любимых и единственных 😊 Если получится, то обязательно посетите с супругой Иерусалим! Даже мне, полному и прожженному атеисту, было интересно, а если вы хоть чуть-чуть верите, то это будет просто незабываемый опыт.

Буквально вчера объявили, что карантин отменяется https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-v-izraile-2021-instrukciya/ (в самом низу обновление), ну а негласно, видимо, уже «понеслось». Так что, да, можно сказать, вам свезло 😊 Вы попали в самый переломный момент.

Я конечно желаю, чтоб ничего у вас там не нашли (скрестим, так сказать, пальцы на всех возможных конечностях). И сейчас, и потом, на БСЛУ.

Вы ведь первый раз в Израиле? Пишите ВСЁ. Вообще любые впечатления. Хоть по одному предложению в письме. У каждого человека появляются какие-то свои мысли, происходят какие-то события…

Супруге привет!

З.Ы Соратнику, если еще раз встретитесь, тоже наш пролетарский привет!

— Вадим, день добрый!

Сегодня в 9 утра Гутман сделал мне операцию в клинике Рафаэль (широкое иссечение + БСЛУ).

И вот что он мне сказал вчера на консультации: даже если гистология удаленных лимфоузлов НЕ покажет наличия метастазов, он ОЧЕНЬ рекомендует все равно провести годовой курс лечения препаратами, предварительно сделав анализ на браф.

Как бы месяц назад появились данные некоего серьезного исследования, которые показывают, что так надо делать (если Альбина правильно перевела и я правильно понял).

Звучит это очень логично, но блин я так понимаю, что в российских протоколах такой «поворот» не предусмотрен и рассчитывать на получение бесплатных лекарств в этом случае не выйдет.

Как считаете?

— Доброе утро!

Док , скорее всего, имел ввиду вот это исследование по Кейтруде https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnaya-terapiya-pembrolizumabom-dlya-melanomy-iib-iid/

На сегодняшний день уже известно, что адъювантная терапия на стадиях iib-iic снижает риск рецидива.

Только период наблюдения еще маловат, конечно.
И главное (почитайте статью) остается вопрос: стоит ли назначать адъювант на второй стадии, или проще наблюдать и начинать лечение только если рецидив произойдет (а это совсем не факт, что произойдет).
КИ продолжаются….

Протокол еще НИГДЕ не одобрен. Вот в чем загвоздка. И получить препарат бесплатно не получится. А покупать… деньги огромные.

На самом деле, я вам крамольную вещь скажу: учитывая толщину опухоли, если найдут у вас метастаз вот такой https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-v-izraile-gistologiya-i-immunogistoximiya-video/  в виде одной клетки, то это будет даже лучше. Такие метастазы , когда их вовремя удаляют (в зародыше) практически не опасны (распространение по лимфе прекращается), НО, это позволяет сразу начать адъювантную терапию бесплатно.

В таких ситуациях от БСЛУ двойной эффект получается. В общем, если бы можно было получить лекарство по ОМС, то вопросов бы не было. А так… я даже не знаю что советовать

Если вам кажется, что я тут слегка «кукухой поехал», то вы ошибаетесь («у меня и справка есть»). https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/melanoma-kakaya-stadiya-opasnee-ii-ili-iii/ (прим Дядя Вадик)

— Вадим, день добрый!

Спасибо за пояснение и ссылку на исследование. Получается, как всегда, лотерея (если не будет метастазов в лу)-

— либо потратить кучу денег, купить за свой счет адьювант, перенести все тяготы курса лечения и при этом иметь лучшие на 40% шансы

— либо наблюдаться и ждать, но с меньшими шансами на успех. 

Прямо как в Матрице, синяя и красная таблетки 🙂

А я пока жду выписки из Рафаэля (тут, конечно, всё прямо невероятно хорошо).  Леонид предложил сделать анализ на браф здесь, за 1000$ — израильская лаборатория отправляет материал в Америку.  Я подумал и согласился.

— Добрый вечер!

Да, так и есть, к сожалению. И чем больше толщина, тем определенности меньше.
Про Рафаэль потом еще обязательно напишите ! Вы второй, кто про эту больницу пишет.

И по БРАФ решение верное. Вот, https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/oshibki-v-opredelenii-braf-mutacii-i-ekspressiya-pd-l1-video/ буквально на днях выявились подробности. А я уже несколько лет говорю, что косячат с определением мутации. Только кто ж меня слушает.

06 ноября 2021

— Вадим, добрый вечер!

Вчера вернулся из Израиля — с приключениями, отменили рейс. Первый раз такое видел — сначала самолет полтора часа стоял у терминала, ждали тех, кого израильтяне не пустили к себе, человека 3 так вернулись. Потом поехали на взлет — и вернулись задним ходом (!), после чего объявили отмену рейса. Улетели только через часов 8.  Пока нет сил написать подробный отчет, но обязательно напишу в начале недели.

— Доброе утро!

Бывали у меня задержки рейсов. Однажды самолет прилетел и сломался. Мы ждали, пока еще один за нами из Москвы прилетит.
Но такого «формата» я еще не встречал 😊

Все хорошо, что хорошо кончается!

Отдыхайте. Я с рассказом подожду. Главное, что все закончилось.

16 ноября 2021

— Вадим, день добрый!

Я получил итоговые результаты из Израиля — после БСЛУ нашли микрометастаз в одном ЛУ. В заключении у Гутмана написано —

  • T4a (7 mm, L4, VGP, 1MF/mmsq, perineural invasion, minimal regression, epidermal consumption), N1a (+1/2, 0.2 mm), M0 => Stage IIIC.
  • Такая стадия заболевания обладает очень высокой степенью риска рецидива меланомы в ближайшем будущем – местного рецидива (в виду периневральной инвазии), регионального и, преимущественно, системного. Данная степень риска оправдывает тесное клиническое и визуализационное наблюдение, как подробно изложено ниже, а также профилактическую иммунотерапию на протяжении года (или лечение ингибиторами BRAF, если в опухоли присутствует мутантный ген BRAF). Предпочтительным лечением на сегодняшний день является иммунотерапия посредством ингибиторов PD1.

Сходил на консультацию к Синельникову в Меланому Юнит, ну как бы для очистки совести :). Он мне рассказал механику получения терапии по ОМС, и самое главное про то, какой выбор у меня будет в случае положительного BRAF — между иммунотерапией и таргетной.

Я так понял. что результаты иммунотерапии более «стойкие», но в 20% случаев можно получить крутые побочки вплоть до хронических форм. В случае же таргетной терапии побочки проходят быстро после отмены лечения, но вероятность длительной ремиссии меньше.

Как считаете, так ли это по вашему опыту?

PS. Еще Синельников мне сказал, что хорошо бы еще сделать исследование на экспрессию PD-L1 (это я, прочитав предварительно у вас на сайте истории про PD-L1, сам его спровоцировал). Узнал у Леонида, сколько это будет стоить в Израиле (там сейчас мои материалы на исследовании BRAF) — он мне «выкатил» цену в 1200 долларов, я чуть под стол не упал.

Но тем не менее, я нашел статью с «солидными» авторами https://www.med-sovet.pro/jour/article/viewFile/6248/5662 (стр. 6-7) — есть ли в ней что-то новое для вас про PD-L1 и практически полезное для пациентов?

— Доброе утро!

«Накаркал» , называется….

Нуничо, нормально. Как минимум по лимфе распространение отсекли. Уже вперед.  0,2 мм – это очень маленький мтс.

Я не совсем понимаю запись +1/2 . Было найдено два л/у и в одном нашли метастаз?

Касательно статьи. Глобально , ничего нового там нет. И конкретно по PDL1 обратите внимание: «Таким образом, этот тест не может быть использован в текущем виде для отбора пациентов, которым не показана терапия aPD1»

Этого достаточно.

Александр, существует парадокс по применению таргетной терапии.

1 Если мы ее применяем для лечения (когда есть метастазы), то через какое-то время происходит привыкание (от 1 мес, до 6 лет)
2 Если мы используем таргеты в виде адъювантной терапии, то пьем ровно год и если за это время нет рецидива, то можно надеяться как минимум на ооооочень долгую ремиссию. (тот самый долгосрочный эффект)

Вот вам два примера:

https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-otzyv-shiba-assuta-shexter-gutmanzelboraf/  вообще один Зелбораф

https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-rf-i-izraile/  Таф+Мек + 4 мм опухоль (4-7 мм , разницы уже нет никакой) + мтс в куче л/у.

А общие проценты вы можете посмотреть тут https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnayaya-terapiya-melanomy-opdivo-vs-ervoj-4-goda/ 

По этому, вы , конечно, будете делать то, что назначит врач, но я считаю, что именно в адъювантном режиме, при наличии БРАФ, использование в первой линии именно таргетов предпочтительнее.

Если у вас обнаружат высокий PDL , который не нужно в Израиле делать, а можно у нас, т.к. в отличии от БРАФ , про ошибки еще никто и никогда не писал, то и слава Богу. Вы будете знать, что теоретически, если таргеты не помогут, то применение иммунки может быть эффективно.

Это будет лучше, чем если через год выяснится, что иммунка не работает , как в случае с Андреем https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-opdivo-nivolumab-istoriya/ и надо переходить на таргеты , которые однозначно когда-нибудь перестанут действовать.

Вот так я это вижу.

С Уважением, Вадим

З.Ы Побочные эффекты есть у любой терапии.

II Лечение в Израиле и выбор адъювантной терапии

«Собрат по болезни», или еще одна история на тему лечение меланомы в Израиле 2021.

Начало декабря 2021

Вадим, добрый день! Хотел у вас утонить по схеме лечения. Один форумчанин упоминал такую фразу в личной беседе: “я видел, что дядя Вадик советовал сначала таргет, и если не помогает, потом иммуно. Аргументов не помню, но что-то убедительное он писал”.

Мне в Блохина предложили 3 схемы лечения :

  • Таргеты (Таф+Мек)
  • Кейтруда
  • Опдиво

Недавно кидали ссылку на свежее исследование (пока я писал этот пост, результаты КИ уже появились на моем сайте прим Дядя Вадик)
https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/melanoma-braf-ervoj-s-opdivo-effektivnee-v-pervoj-linii/
Где указаны примерно противоположные выводы — лечение сначала иммунотерапией (ниволумаб + ипилимумаб), а потом таргетами заметно эффективнее, чем обратная схема.

Напомню свою ситуацию:
**.09.21 удалено образование на спине, гистология — узловая беспигментная меланома Бреслоу 3,1 мм, 2 митоза мм2.
**.10.21 МРТ ГМ, ПЭТ КТ все чисто.
**.10.21 БСЛУ в Израиле, 2/10 ЛУ метастазы интракапсулярные до 2,4 мм. БРАФ+
В настоящее время стадия IIIB, pT3aN2bM0
Самочувствие хорошее, никаких симптомов нет.
Анализы на уровень экспрессии PD-L1 — клон 22С3 и клон 28-8 отрицательные.
Собственно хотел уточнить чтобы вы рекомендовали выбрать в моей ситуации, с какой терапии начинать лечение?
Заранее спасибо!

— Добрый день! А мне про вас уже писали 🙂

Вот «ваш» случай +/-
https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-rf-i-izraile/

И действовать надо так же.
Речь идет не о лечении, а об адъювантной терапии.
При наличии БРАФ, адъювантная терапия проводится Тафинлар+Мекинист 1 год.
А вот если, не дай бох, не поможет, то будете думать про иммунку.

«Анализы на уровень экспрессии PD-L1 — клон 22С3 и клон 28-8 отрицательные» — вообще никакой роли не играет.

Есть у вас «уровень», нет «уровня»… иммунка все равно будет действовать (если в принципе будет ответ).

И еще, кстати, вам теоретически, Ниво+Ипи никто не назначит. Потому как они не предусмотрены для III стадии и тем более для адъювантного лечения.
Только Ниволумаб в монорежиме (или Кейтруда)

— С Ниво+Ипи согласен не назначат, просто я думаю, что выводы об очередности терапии иммункой, потом таргетами верны и для монотерапии имункой. И немного смущает что отзыв и ситуация описаны в 2016 году, а исследование что я скидывал совсем свежее.

Ну и просто логично что сначала мы растормаживаем имунку, а в случае рецидива начинаем активно подавлять деление опухолевых клеток таргетами, а активированная иммунная система уже довершает начатое.

Сам изначально настраивался на таргеты, т.к. у них хоть и более вероятны побочки , но они купируются и регулируются приостановкой приема. В случае же с иммункой шансы на побочки ниже, но словить что-нибудь тяжелое аутоимунно-хроническое не очень хочется.

— Тут есть один нюанс, который вы не учитываете

«Целью исследования DREAMseq (EA6134) было оценить влияние этих схем лечения на выживаемость пациентов с раком кожи меланомы 3 или 4 стадии, который распространился за пределы своей области и не мог быть удален хирургическим путем»

Это не ваш случай.
Возникает вопрос — а какая разница?
Ну, если бы разницы не было, то и не запускались бы КИ отдельно по адъювантной терапии и отдельно по лечению (и не было бы отдельных ки по монотерапии и по комбинации. Это я уже сейчас добавил. прим Дядя Вадик).
Решать вам, конечно, но именно в адъювантной терапии я бы начинал с таргетов.

— Парадоксально конечно это все )
Врачи по 10-20 лет занимаются этой тематикой, а решение отдают на откуп пациенту. Куча гистологий, ИГХ, анализов и прочего на руках, параметры и история опухоли известна досконально. Вроде бы исходя из своего большого опыта можно отдать предпочтение тому или иному методу терапии, ан нет — вот вам протокол, решайте сами.

— Это потому, что ни то, ни другое, к сожалению, гарантий не дает.
И чем больше будет препаратов, тем сложнее будет сделать выбор

******************************

Вот так.

Мы заканчиваем тему лечение меланомы в Израиле 2021г и в следующем, заключительном, посте кратко опишем перспективы 2022г.

Не болейте!

З.Ы Немного про технологии.

Ретроспектива, применительно к реальности, так сказать.

Обнинск. НМИЦ радиологии им Циба. В 2015 +/- появляются слухи о том, что в заведении проводят БСЛУ. Как, почему, с какой эффективностью, не важно — главное проводят. И все было хорошо, пока пару лет назад не выяснилось, что имеет место нарушение технологии в виде отсутствия ИГХ лимфоузлов, удаленных в ходе процедуры. Т.е. пациентов выпускали «в мир» с неподтвержденным статусом л/у и, соответственно, с непонятной стадией заболевания (III или II).
И вот, появилась женщина-воин, которая взвалила на себя тяжкий груз борьбы с нарушением клинических рекомендаций и технологии БСЛУ

ИГХ после БСЛУ в Обнинске
ИГХ после БСЛУ в Обнинске

И была одержана победа! И начали выполнять иммуногистохимию, пусть и платно. А затем, часть «обращенных в нашу веру» медицинских работников, сменили белые халаты на тяжелые доспехи и совместными усилиями добились выполнения ИГХ по ОМС .

Я знаком, пусть и виртуально, с этой чудесной женщиной, чему очень рад. Если бы ни она, то никто бы даже не пошевелился.

Но тогда мы имели дело с простым нежеланием, безразличием, отсутствием реагентов… не могу сказать точно. Тогда как сейчас, дело совсем в другом — все происходит совершенно осознанно и с полной уверенностью в правильности выбранной стратегии. По этому, ждать каких-то пациентских побед не приходится.

Да и бог с ним, на самом деле. Лес рубят — щепки летят.

2 комментария

  1. Каюсь и посыпаю голову пеплом, что обещал и не прислал отчет о поездке в Израиль. В новогодние праздники напишу точно, 100%

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *