Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н. (в части лечения меланомы)

Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

01 июля 2017г вступил в действие

Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

который, как-бы, призван дать пациенту возможность доминировать над медицинским работником, но, он получился достаточно кривой и неполный, и не смотря на то, что его круто распиарили на Московском Комсомольце, устроить садо-мазо вечеринку у вас, дорогие пациенты, не получится (к счастью), по крайней мере по поводу лечения меланомы, НО, есть в документе одна полезная фраза, которая, при должном рвении, может помочь вам создать «хайп» и, с учетом результатов последних клинических исследований, добиться от государства качественного лечения.

Вот весь приказ: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/

но нас, естественно, интересует п 3.2.20, который описывает действия врача при лечении меланомы.

Меланома. Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Сам я считаю, что такие документы не должны попадать в руки пациентов, но раз Минздрав пошел на поводу у «популизма», то нужно внести кое-какие пояснения.

Итак, начинаем с самого простого — ни ПЭТ КТ , ни Биопсии сторожевых лимфоузлов в данном манускрипте НЕТ. И если ситуацию с БСЛУ я как-то могу понять, то отсутствие ПЭТ КТ вызывает недоумение, но как бы то ни было — требовать эти процедуры от лечащего врача совершенно бесполезно и он сам должен вам их назначить/предложить, если они нужны.

Пункт 5: очень расплывчатый.

Ну представьте себе ситуацию, когда имеется «подозрительная родинка» небольшого диаметра — такого, что «влазит» в круглый скальпель для панч-биопсии (punch biopsy).

Меланома. Панч-биопсия

Две секунды и ваша, полностью удаленная, родинка поехала на гистологию, результатом которой стала «меланома in situ». Что дальше? Нужно сделать широкое иссечение отступив МАКСИМУМ 0,5-1 см. http://www.vladlive.com/melanoma-2/melanoma-vse-o-bolezni/lechenie-melanomy-rekomendacii-dlya-vrachej/  ( Лечение локальных стадий заболевания (I‑II) — это общемировая практика), что врач и делает, НО, пациент, начитавшись интернетов, либо руководствуясь некими своими представлениями о лечении, смотрит в «опросный лист» и начинает возмущаться тем, что ему не отступили 3 см (чем больше, тем лучше — эта доктрина очень популярна, хотя многие просто не понимают, что во-первых, сие бессмысленно, а во-вторых, ширина «по горизонтали» в 6-7 см, с учетом родинки и отступов, даст ему «по вертикали» …. да это просто писец какой шов получается огромный). В результате жалоба, скандал, крик, плач, кого-то понесли…. В общем, тут тоже не стоит умничать и пытаться что-то контролировать, т.к. случаи бывают разные и никаким формуляром всего не предусмотришь.

Тут тольrj нужно уточнить, что вот так делать нельзя:

Кривая панч-биопсия

Далее — п.11 тоже весьма и весьма странный: нужно ли делать МРТ головы при выявленной на шее/ключице/груди меланоме толщиной в 3 мм и тем более, если на момент обследования имеются увеличенные регионарные лимфоузлы? Я думаю — нужно и почему в документе все начинается только с IV стадии мне совершенно непонятно.

***************************

Это очень кратко о том, что если вы решили контролировать работу лечащего вас врача, то для начала постарайтесь изучить предмет контроля, дабы не создавать лишних проблем «ни себе, ни честным людям». Ну и самый лучший вариант — это не пытаться «пальцы гнуть», а просто спросить.

***************************

А вот что действительно интересно, дык это пункт 10, в котором вводится такое понятие как АДЪЮВАНТНАЯ ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ.

И если «адъювантная иммунотерапия» понятие расплывчатое и включает в себя интерферон, Ервой, Опдиво и Кейтруду (что выберет бюджет понятно ежу), то интерпретировать понятие «адъювантная таргетная терапия» двояко нельзя.

Дык вот, дорогие мои пациенты с III стадией меланомы, у вас появился шанс если не победить, то по крайней мере приблизить «сладкий миг победы», написав в Минздрав вот такое письмо:

Пример (что первое в голову пришло): Уважаемый Минздрав, мне поставлен диагноз Меланома III B/C, что говорит о высокой опасности рецидива. Анализ на BRAF мутацию положительный. Не смотря на это, мне не была назначена адъювантная терапия таргетными препаратами в виде: Тафинлар (дабрафениб) + Мекинист (траметиниб), о чем и сообщаю Вам, в соответствии с п.10 раздела 3.2.20 Приказа Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором четко прописана формулировка «адъювантная таргетная терапия».

Результаты КИ, озвученные на ESMO 2017,  http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnaya-terapiya-melanomy-tafinlarmekinist-rezultaty-ki-combi-ad/  (конечно ссылку ставить не нужно :), надо просто распечатать результаты и указать источник) убедительно доказывают пользу от назначения именно этого вида адъювантной терапии при наличии BRAF мутации.

Прошу разобраться в данной ситуации!

По пока неподтвержденным данным, FDA планирует вскоре утвердить адъювантную терапию Зелборафом, ну а вы, с учетом того, что Тафинлар и Мекинист включены в ЖНВЛП на 2018г, можете попытаться уже сейчас попытаться выбить для себя адекватное адъювантное лечение.

Ну а сотрудникам Минздрава можно пожелать лучше контролировать то, что пишется в документах, потому как вообще непонятно откуда они это взяли. Как вариант, конечно, «русские хакеры взломали базу КИ», ведь приказ вышел в МАЕ, а результаты по таргетам опубликовали только в сентябре 🙂

Все. Не болейте!

Тут будут соц сети пропавшие при обновлении (косяк)

10 комментариев

  1. Почти ничего не понял в начале… Зельбораф как стандартное средство, фигурирует в сборниках «MEDIC» (лекарств. средства, покрываемые страховкой) Израиля давным давно. В справочнике за 2011 год например. Я более старые выбросил.
    МРТ — причём здесь «на ключице …» , а если на бедре и 6 мм. Бред!!
    Я тут не сначала читал… а если по порядку:
    1.Вадим -ПРАВ во всех ЗАМЕЧАНИЯХ!!
    2. Наличие ПЭТ-КТ (после удаления родинки, невуса и гистологии), как отправная точка для всего последующего. Т.е.принятия решения как лечить, если что…. Какой смысл делать иссечение, если есть МТС? Тут лечить надо сразу…ну допустим сама\и МТС операбельная\ые и можно извлечь, но дальше то ПРОТОКОЛ лечения…. Спросите проф. Гутмана будет он делать иссечение при мтс в почке или селезёнке!? В России НЕТ необходимости в направлении на ПЭТ-КТ от врача. Не направил сам — идёте и делаете, и если покажет МНОЖЕСТВЕННЫЕ МТС или ближе к голове, через неделю (я предпочитаю выдержку не меньше недели), всё же радиоакт. имеется, МРТ области головного мозга. Обязательно указать, что обнаружена меланома. Причём здесь 30 дней , а если через 35- 45 дней? Они , что,провели исследование «Скорость проникновения мтс меланомы в область головного мозга , в зависимости от местоположения первичного очага.»
    3. Сама гистология совмещается с патологией(генетический анализ на мутации, о чём в документе то ли не говорится, то ли ОБЩИЕ СЛОВА. BRAF , MEK, NRAS\KRAS , ЭТОГО СЕГОДНЯ МАЛО ,нужен максимум C-KIT и прочее. Смотрите в блоге другие посты. А то получите пресловутый Зельбораф , как монотерапию при отриц. пробе на БРАФ и необходимости совершенно другого протокола. Теперь, Минздрав везде указывает «…выполненно КТ или МРТ» , не учитывая особенностей каждого метода с технической точки зрения. См. в других комментах этого поста или в других постах блога.
    3.Сколько раз указывал,что облучение при меланоме-малоэффективно.
    4. Конечно меланома относится к онкологическим заб. кожи. Но засунуть вместе с ней Карциному кожного покрова (Базел, Меркел к примеру) — это нонсенс. Да посмотрел сам приказ , так и есть. И в США и у прочих «недругов» меланома «сидит» в разделе «онкология кожного покрова, но по каждому типу неопластики свой развёрнутый раздел.

    1. Про Зелбораф/Тафинлар — речь идет именно об адъювантной терапии. Собственно, я только из-за этого весь пост и затеял, а остальное так, до кучи.

      ПЭТ КТ делают сейчас по ОМС. Конечно, проще тем, кто живет в области с наличием ПЭТ, но если у областного Минздрава заключен договор, допустим, с Воронежем, то в этом случае так же можно попасть на обследование по полису.

      Повторюсь — главное в этом документе то, что вводится понятие «ТАРГЕТНАЯ АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ», для которой еще даже протоколов нет 🙂 , но на основании самомго тезиса можно пробовать выбить ее вместо интерферона

      1. Вадим с читателями меня должны извинить,поскольку я с «другой каланчи» смотрю. И конечно есть разница между подходом в разных странах. Поэтому не подкованному читателю может быть не всё понятно в моих комментах. Вадим(а он знает ситуацию и тут и там),я проф. Гутмана упомянул относительно примера к пункту о широком иссечении в приказе Минздрава.. И ещё по поводу МРТ головного мозга,»обязательно указать ,что обнаружена меланома» — в случае ,если идёте и делаете по своей инициативе. Если направляет врач,то в направлении, естественно, указывается причина для проведения МРТ. Если есть алергия на контастное вещество-всё равно делайте даже без контраста. И ещё хочу добавить, в документе ни слове о маркерах и прочих параметрах контроля ситуации. Там говорится только про анализ крови(пункт 9.),причём ТОЛЬКО ОБЩИЙ(?),а где БИОХИМИЯ КРОВИ?? БЕЗ НЕЁ НЕЛЬЗЯ!! — Криатинин(функция почек), Свертываемость крови. И при этом только в аспекте химиотерапии и\или лучевой терапии ,или таргентной\иммуно -терапий. Перед проведением КТ,ПЭТ-КТ,МРТ с контрастом ОБЯЗАТЕЛЬНО должна проверяться функция почек и скорость свёртываемости крови. Ничего не говорится о необходимости ПРЕКРАЩЕНИЯ приёма кроверазжижающих средств(Клексан ,Гепарин,Кумарин) перед проведением инвазивной процедуры(биопсия внутреннего органа иглой), или томографии с контрастом.

  2. Прошу заметить, что написано в пункте 10 в скобках. И если врач после операции пишет в выписке: «лечения не требуется», как это было у нас, значит показаний нет! А на нет и суда нет. И пойди докажи, что ты не верблюд.

    1. Это и есть та тонкая грань,переступить которую боится абсолютное большинство врачей и не только в России — как роботы с записанной программой): что там у нас…ничего не видно -вали домой, или устаревший и самый дешёвый протокол вытащат.
      Да , я выше забыл указать, а где анализ лекарственных средств,получаемых пациентами,при наличии хронических заболеваний (т.е. не меланома). Кросс негативное воздействие часто имеет место. Что делать онкологу, если у пациента выявлено более одного вида онкозаболеваний? Такое тоже случается. Сейчас Вадим меня обматерит…ишь чего захотел , а тут люди попадают к онкологам , которые не то, что про Опдиво , не слышали, они человека «Мистлтое» лечат. С ужасом прочел,что в Англии «энто» в нескольких госбольницах используется. FDA запретило к использованию в мед. целях этот европейский вариант анчара. Ядовито!!

        1. Вадим, я вчера ответил на вопрос…Смотреть коммент в посте «Доктор с «Сургитроном» или комерс с «Волшебной мазью»…» А вообще это Омела-растение паразит(в Среднивековой Европе считалось что отгоняет злых духов и Чуму,в первом случае вешали еа входную дверь,во втором носили на теле.

  3. Единстренный вариант доказать то, что пациент «не верблюд» в такой ситуации — это оспорить подобное заключение лечащего врача. И лучший вариант — это изучить «Практические рекомендации по лечению меланомы» от Российского общества онкологов, и если стадия TNM классификации соответствует меланоме высокого риска рецидива, то легко доказать неправоту такого доХтора, обратившись в вышестоящии организации на консультации за новым заключением.
    А вот если ситуация такая, что пациенту со страху хочется залечиться по-максимуму, но это не показано по критериям общества онкологов хотя бы, то и за зря нет смысла врача гнуть в разные позиции — и здоровье потратится и нервы обеих сторон и всё зря.

  4. Vera,добрый день ! Если бы ваш голос слышали те,к кому он обращён(я не говорю,что все такие), то люди не «сходили бы с ума» получив диагноз,а спокойно бы обращались за «вторым мнением» . Поскольку блог Меланоме посвещён,то тут особая статья ,пациент часто между 2х стульев попадает. При неправильной последовательности действий со стороны врачей(например патология выполняется только после удаления единичного МТС(в регионарном лимфоузле), а первичную неопластику(родинка,невус..) хорошо,если на гистологию послали….Не понимаю,почему в приказе говорится «при обнаружении заболевания»? (п. 1). А куда тут дерматолог исчез ,кто вообще должен «обнаружить заболевание»? Где дерматоскоп…. Ну конечно,у кого то (простите ,муж или жена «обнаружит»), кто то пойдёт на приём по поводу грыжи,а у кого то бородавка в неподходящем месте…Я же говорю о тех,кто ежегодно проходит осмотр у дерматолога и раз в квартал сам себя «смотрит». «Невидимые места(тыловые поверхности,голову и пр. можно при помощи зеркала и подсветки посмотреть. Что то не понравилось,идите к дерматологу. А он ,посмотрев,как положено,должен либо домой ,либо к хирургу- пластику отправить. Вот он то и производит удаление и посылает на гистологию. А дальше по результату(есть/нет), пэт-кт,онколог,если возможно инвазивное вмешательство,медикаментозное лечение.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *