Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н. (в части лечения меланомы)

Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

01 июля 2017г вступил в действие

Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

который, как-бы, призван дать пациенту возможность доминировать над медицинским работником, но, он получился достаточно кривой и неполный, и не смотря на то, что его круто распиарили на Московском Комсомольце, устроить садо-мазо вечеринку у вас, дорогие пациенты, не получится (к счастью), по крайней мере по поводу лечения меланомы, НО, есть в документе одна полезная фраза, которая, при должном рвении, может помочь вам создать «хайп» и, с учетом результатов последних клинических исследований, добиться от государства качественного лечения.

Вот весь приказ: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/

но нас, естественно, интересует п 3.2.20, который описывает действия врача при лечении меланомы.

Меланома. Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Сам я считаю, что такие документы не должны попадать в руки пациентов, но раз Минздрав пошел на поводу у «популизма», то нужно внести кое-какие пояснения.

Итак, начинаем с самого простого — ни ПЭТ КТ , ни Биопсии сторожевых лимфоузлов в данном манускрипте НЕТ. И если ситуацию с БСЛУ я как-то могу понять, то отсутствие ПЭТ КТ вызывает недоумение, но как бы то ни было — требовать эти процедуры от лечащего врача совершенно бесполезно и он сам должен вам их назначить/предложить, если они нужны.

Пункт 5: очень расплывчатый.

Ну представьте себе ситуацию, когда имеется «подозрительная родинка» небольшого диаметра — такого, что «влазит» в круглый скальпель для панч-биопсии (punch biopsy).

Меланома. Панч-биопсия

Две секунды и ваша, полностью удаленная, родинка поехала на гистологию, результатом которой стала «меланома in situ». Что дальше? Нужно сделать широкое иссечение отступив МАКСИМУМ 0,5-1 см. http://www.vladlive.com/melanoma-2/melanoma-vse-o-bolezni/lechenie-melanomy-rekomendacii-dlya-vrachej/  ( Лечение локальных стадий заболевания (I‑II) — это общемировая практика), что врач и делает, НО, пациент, начитавшись интернетов, либо руководствуясь некими своими представлениями о лечении, смотрит в «опросный лист» и начинает возмущаться тем, что ему не отступили 3 см (чем больше, тем лучше — эта доктрина очень популярна, хотя многие просто не понимают, что во-первых, сие бессмысленно, а во-вторых, ширина «по горизонтали» в 6-7 см, с учетом родинки и отступов, даст ему «по вертикали» …. да это просто писец какой шов получается огромный). В результате жалоба, скандал, крик, плач, кого-то понесли…. В общем, тут тоже не стоит умничать и пытаться что-то контролировать, т.к. случаи бывают разные и никаким формуляром всего не предусмотришь.

Тут тольrj нужно уточнить, что вот так делать нельзя:

Кривая панч-биопсия

Далее — п.11 тоже весьма и весьма странный: нужно ли делать МРТ головы при выявленной на шее/ключице/груди меланоме толщиной в 3 мм и тем более, если на момент обследования имеются увеличенные регионарные лимфоузлы? Я думаю — нужно и почему в документе все начинается только с IV стадии мне совершенно непонятно.

***************************

Это очень кратко о том, что если вы решили контролировать работу лечащего вас врача, то для начала постарайтесь изучить предмет контроля, дабы не создавать лишних проблем «ни себе, ни честным людям». Ну и самый лучший вариант — это не пытаться «пальцы гнуть», а просто спросить.

***************************

А вот что действительно интересно, дык это пункт 10, в котором вводится такое понятие как АДЪЮВАНТНАЯ ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ.

И если «адъювантная иммунотерапия» понятие расплывчатое и включает в себя интерферон, Ервой, Опдиво и Кейтруду (что выберет бюджет понятно ежу), то интерпретировать понятие «адъювантная таргетная терапия» двояко нельзя.

Дык вот, дорогие мои пациенты с III стадией меланомы, у вас появился шанс если не победить, то по крайней мере приблизить «сладкий миг победы», написав в Минздрав вот такое письмо:

Пример (что первое в голову пришло): Уважаемый Минздрав, мне поставлен диагноз Меланома III B/C, что говорит о высокой опасности рецидива. Анализ на BRAF мутацию положительный. Не смотря на это, мне не была назначена адъювантная терапия таргетными препаратами в виде: Тафинлар (дабрафениб) + Мекинист (траметиниб), о чем и сообщаю Вам, в соответствии с п.10 раздела 3.2.20 Приказа Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором четко прописана формулировка «адъювантная таргетная терапия».

Результаты КИ, озвученные на ESMO 2017,  http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnaya-terapiya-melanomy-tafinlarmekinist-rezultaty-ki-combi-ad/  (конечно ссылку ставить не нужно :), надо просто распечатать результаты и указать источник) убедительно доказывают пользу от назначения именно этого вида адъювантной терапии при наличии BRAF мутации.

Прошу разобраться в данной ситуации!

По пока неподтвержденным данным, FDA планирует вскоре утвердить адъювантную терапию Зелборафом, ну а вы, с учетом того, что Тафинлар и Мекинист включены в ЖНВЛП на 2018г, можете попытаться уже сейчас попытаться выбить для себя адекватное адъювантное лечение.

Ну а сотрудникам Минздрава можно пожелать лучше контролировать то, что пишется в документах, потому как вообще непонятно откуда они это взяли. Как вариант, конечно, «русские хакеры взломали базу КИ», ведь приказ вышел в МАЕ, а результаты по таргетам опубликовали только в сентябре 🙂

Все. Не болейте!

12 комментариев

  1. Почти ничего не понял в начале… Зельбораф как стандартное средство, фигурирует в сборниках «MEDIC» (лекарств. средства, покрываемые страховкой) Израиля давным давно. В справочнике за 2011 год например. Я более старые выбросил.
    МРТ — причём здесь «на ключице …» , а если на бедре и 6 мм. Бред!!
    Я тут не сначала читал… а если по порядку:
    1.Вадим -ПРАВ во всех ЗАМЕЧАНИЯХ!!
    2. Наличие ПЭТ-КТ (после удаления родинки, невуса и гистологии), как отправная точка для всего последующего. Т.е.принятия решения как лечить, если что…. Какой смысл делать иссечение, если есть МТС? Тут лечить надо сразу…ну допустим сама\и МТС операбельная\ые и можно извлечь, но дальше то ПРОТОКОЛ лечения…. Спросите проф. Гутмана будет он делать иссечение при мтс в почке или селезёнке!? В России НЕТ необходимости в направлении на ПЭТ-КТ от врача. Не направил сам — идёте и делаете, и если покажет МНОЖЕСТВЕННЫЕ МТС или ближе к голове, через неделю (я предпочитаю выдержку не меньше недели), всё же радиоакт. имеется, МРТ области головного мозга. Обязательно указать, что обнаружена меланома. Причём здесь 30 дней , а если через 35- 45 дней? Они , что,провели исследование «Скорость проникновения мтс меланомы в область головного мозга , в зависимости от местоположения первичного очага.»
    3. Сама гистология совмещается с патологией(генетический анализ на мутации, о чём в документе то ли не говорится, то ли ОБЩИЕ СЛОВА. BRAF , MEK, NRAS\KRAS , ЭТОГО СЕГОДНЯ МАЛО ,нужен максимум C-KIT и прочее. Смотрите в блоге другие посты. А то получите пресловутый Зельбораф , как монотерапию при отриц. пробе на БРАФ и необходимости совершенно другого протокола. Теперь, Минздрав везде указывает «…выполненно КТ или МРТ» , не учитывая особенностей каждого метода с технической точки зрения. См. в других комментах этого поста или в других постах блога.
    3.Сколько раз указывал,что облучение при меланоме-малоэффективно.
    4. Конечно меланома относится к онкологическим заб. кожи. Но засунуть вместе с ней Карциному кожного покрова (Базел, Меркел к примеру) — это нонсенс. Да посмотрел сам приказ , так и есть. И в США и у прочих «недругов» меланома «сидит» в разделе «онкология кожного покрова, но по каждому типу неопластики свой развёрнутый раздел.

    1. Про Зелбораф/Тафинлар — речь идет именно об адъювантной терапии. Собственно, я только из-за этого весь пост и затеял, а остальное так, до кучи.

      ПЭТ КТ делают сейчас по ОМС. Конечно, проще тем, кто живет в области с наличием ПЭТ, но если у областного Минздрава заключен договор, допустим, с Воронежем, то в этом случае так же можно попасть на обследование по полису.

      Повторюсь — главное в этом документе то, что вводится понятие «ТАРГЕТНАЯ АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ», для которой еще даже протоколов нет 🙂 , но на основании самомго тезиса можно пробовать выбить ее вместо интерферона

      1. Вадим с читателями меня должны извинить,поскольку я с «другой каланчи» смотрю. И конечно есть разница между подходом в разных странах. Поэтому не подкованному читателю может быть не всё понятно в моих комментах. Вадим(а он знает ситуацию и тут и там),я проф. Гутмана упомянул относительно примера к пункту о широком иссечении в приказе Минздрава.. И ещё по поводу МРТ головного мозга,»обязательно указать ,что обнаружена меланома» — в случае ,если идёте и делаете по своей инициативе. Если направляет врач,то в направлении, естественно, указывается причина для проведения МРТ. Если есть алергия на контастное вещество-всё равно делайте даже без контраста. И ещё хочу добавить, в документе ни слове о маркерах и прочих параметрах контроля ситуации. Там говорится только про анализ крови(пункт 9.),причём ТОЛЬКО ОБЩИЙ(?),а где БИОХИМИЯ КРОВИ?? БЕЗ НЕЁ НЕЛЬЗЯ!! — Криатинин(функция почек), Свертываемость крови. И при этом только в аспекте химиотерапии и\или лучевой терапии ,или таргентной\иммуно -терапий. Перед проведением КТ,ПЭТ-КТ,МРТ с контрастом ОБЯЗАТЕЛЬНО должна проверяться функция почек и скорость свёртываемости крови. Ничего не говорится о необходимости ПРЕКРАЩЕНИЯ приёма кроверазжижающих средств(Клексан ,Гепарин,Кумарин) перед проведением инвазивной процедуры(биопсия внутреннего органа иглой), или томографии с контрастом.

  2. Прошу заметить, что написано в пункте 10 в скобках. И если врач после операции пишет в выписке: «лечения не требуется», как это было у нас, значит показаний нет! А на нет и суда нет. И пойди докажи, что ты не верблюд.

    1. Это и есть та тонкая грань,переступить которую боится абсолютное большинство врачей и не только в России — как роботы с записанной программой): что там у нас…ничего не видно -вали домой, или устаревший и самый дешёвый протокол вытащат.
      Да , я выше забыл указать, а где анализ лекарственных средств,получаемых пациентами,при наличии хронических заболеваний (т.е. не меланома). Кросс негативное воздействие часто имеет место. Что делать онкологу, если у пациента выявлено более одного вида онкозаболеваний? Такое тоже случается. Сейчас Вадим меня обматерит…ишь чего захотел , а тут люди попадают к онкологам , которые не то, что про Опдиво , не слышали, они человека «Мистлтое» лечат. С ужасом прочел,что в Англии «энто» в нескольких госбольницах используется. FDA запретило к использованию в мед. целях этот европейский вариант анчара. Ядовито!!

        1. Вадим, я вчера ответил на вопрос…Смотреть коммент в посте «Доктор с «Сургитроном» или комерс с «Волшебной мазью»…» А вообще это Омела-растение паразит(в Среднивековой Европе считалось что отгоняет злых духов и Чуму,в первом случае вешали еа входную дверь,во втором носили на теле.

  3. Единстренный вариант доказать то, что пациент «не верблюд» в такой ситуации — это оспорить подобное заключение лечащего врача. И лучший вариант — это изучить «Практические рекомендации по лечению меланомы» от Российского общества онкологов, и если стадия TNM классификации соответствует меланоме высокого риска рецидива, то легко доказать неправоту такого доХтора, обратившись в вышестоящии организации на консультации за новым заключением.
    А вот если ситуация такая, что пациенту со страху хочется залечиться по-максимуму, но это не показано по критериям общества онкологов хотя бы, то и за зря нет смысла врача гнуть в разные позиции — и здоровье потратится и нервы обеих сторон и всё зря.

  4. Vera,добрый день ! Если бы ваш голос слышали те,к кому он обращён(я не говорю,что все такие), то люди не «сходили бы с ума» получив диагноз,а спокойно бы обращались за «вторым мнением» . Поскольку блог Меланоме посвещён,то тут особая статья ,пациент часто между 2х стульев попадает. При неправильной последовательности действий со стороны врачей(например патология выполняется только после удаления единичного МТС(в регионарном лимфоузле), а первичную неопластику(родинка,невус..) хорошо,если на гистологию послали….Не понимаю,почему в приказе говорится «при обнаружении заболевания»? (п. 1). А куда тут дерматолог исчез ,кто вообще должен «обнаружить заболевание»? Где дерматоскоп…. Ну конечно,у кого то (простите ,муж или жена «обнаружит»), кто то пойдёт на приём по поводу грыжи,а у кого то бородавка в неподходящем месте…Я же говорю о тех,кто ежегодно проходит осмотр у дерматолога и раз в квартал сам себя «смотрит». «Невидимые места(тыловые поверхности,голову и пр. можно при помощи зеркала и подсветки посмотреть. Что то не понравилось,идите к дерматологу. А он ,посмотрев,как положено,должен либо домой ,либо к хирургу- пластику отправить. Вот он то и производит удаление и посылает на гистологию. А дальше по результату(есть/нет), пэт-кт,онколог,если возможно инвазивное вмешательство,медикаментозное лечение.

  5. Родинки …2 штуки проф. Гутман удалил сразу(между делом,когда БСЛУ проводил),причём одна ему не понравилась самому,а вторая уже была указана как подозрительная, при осмотре «кожных дел спецом» ,который продемонстрировал мне дерматоскоп нового поколения(правда ,будучи профаном в этом деле, я старый от нового бы не отличил. Разве,что потёртый какой то бы был). Как раз punch biopsy применялась для них. Правда это в дополнение к диспластическим невусам,которые уже серьёзно срезали. Швы -это не страшно,у меня сейчас на спине заживает се 11*5,глубина 1.6 см.

  6. привет!
    Основным приоритетом для системы здравоохранения России в 2018 году будет развитие диагностики и лечения онкологических заболеваний, заявила глава Минздрава РФ Вероника Скворцова на деловом завтраке «Инвестиции в сферу общественного здравоохранения» на Гайдаровском форуме. По словам Скворцовой, для пациентов с онкологией запланировано расширение возможностей амбулаторной помощи, в том числе и паллиативной. В программу госгарантий также заложено увеличение финансирования лечения онкологии.
    Число паллиативных центров и коек, по словам министра, за два года выросло на 40%. Она добавила, что острота проблемы с обезболиванием была снята год назад.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *