Меланома. Ваша первая гистология.

 

Рекомендации Минздрава РФ по лечению меланомы

В очередной раз возвращаемся к гистологическим исследованиям, благо есть повод.

Обнаружил на сайте Министерства здравоохранения препознавательнейший документ (не знаю когда все это реально появилось, но я увидел только пару дней назад).

Вот эпический манускрипт:

Клинические рекомендации. Меланома кожи

МКБ 10: С43. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/766

Это гораздо более полная версия «Практических рекомендаций по лечению меланомы кожи» и самое главное (если я не ошибаюсь, конечно) —  в отличии от «рекомендаций», которыми нельзя было махать аки шашкой, т.к. они не были официальным документом, этот текст можно распечатать и взять с собой в больницу, ибо, извините, Министерство Здравоохранения.

В документе очень много всяких интересных подробностей, но тут я остановлюсь только на одном моменте — первичной гистологии.

Дело в том, что этот этап (удаление первичной опухоли и точная постановка диагноза) играет огромную роль в выборе стратегии лечения/диагностики и т.д. и, соответственно, ошибки на данном этапе, в дальнейшем, будут иметь самые отрицательные последствия.

Тут все играет большую роль: и работа хирурга, и глаз-алмаз/опыт патолога (если патолог не в состоянии определить требуемые параметры опухоли, то можно ли доверять даже тем, простейшим, данным, которые он предоставляет, в результате, пациенту?)

Вот эта часть:

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

Обязательные характеристики:

определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
определение уровня инвазии по Кларку;
указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
наличие транзиторных или сателлитных метастазов;

Дополнительные характеристики:

локализация опухоли
наличие или отсутствие спонтанной регрессии
нейротропизм;
десмоплазия;
лимфоидная инфильтрация
гистологический подтип
ангиолимфатическая инвазия

Самое интересное то, что практически все эти пункты уже были сто лет назад прописаны в рекомендациях наших отечественных онко-корифеев и вроде бы любой желающий специалист всегда мог их изучить и применить на практике, но тогда что это:

ГИСТОЛОГИЯ 2017,

или «вот вам, и отвяньте ужо, ибо занят я».

Меланома. Гистология 2017

** Эту гистологию уже опровергли в вышестоящем учреждении и сейчас перепроверяют в Израиле. Если «владелец» пришлет мне итог, то опубликую потом.

В принципе все. Постик получился коротким, т.к. особо тут рассусоливать нечего. Могу только добавить, что по хорошему, вот такую гистологию ваш онколог должен ВОЗВРАЩАТЬ в лабораторию, а если не возвращает, то стоит уже задуматься о квалификации самого лечащего врача.

З.Ы Еще очень актуальный момент:

«Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений» — вы не поверите, но как минимум у каждого третьего прилетающего в Израиль  пациента (это я сужу по своим перепискам), обнаруживается именно этот косяк хирургии и пишут даже что профессор фоткает иногда такие «художества».

В общем, хирург, ПОМНИ, что каждый раз, когда ты режешь пациента не по стандартам, в далеком Израиле грустит одинокий профессор по имени Хаим Гутман.

З.Ы З.Ы Обратите внимание на то, что такого понятия как «Фотодинамическая терапия» , применительно к лечению меланомы, там просто нет в принципе.

НУ НЕТ ЕЁ ТАМ 🙂 Хоть убейтесь.

Не болейте!

18 комментариев

  1. Привет! главное что УБЬЕТ даже этот возможно жизнеспособный Минздравовский монускрипт , слово «Рекомендация», не регламент, не приказ, не руководство к действию, а «рекомендации», а значит и будут выдавать первичным пациентам , вот эти пустые бумажки (после чего и начинается самолечение), меня возможно поправит Иван он по-моему как раз по этой стезе трудиться и ответит нам как реагирует мед работник к «рекомендации»…, а особенно если это специалист со стажем более 20лет на своём месте, и он профессионал!

    1. Владимир, вы правы. Рекомендации не обязательны к исполнению, но могут использоваться пациентами в суде как база для решения в случае неправильного лечения. Единственная надежда — если руководство онкоклиники адекватное, то может рекомендацию переиздать, как местный приказ, и тогда её исполнение станет обязательным в данной клинике. Но на опыте 90% руководителей не знакомы с рекомендациями минздрава. Так что скорее всего эта рекомендация уже МЕРТВА.

      1. Привет! мысль с судами конечно «идеалистическая» , но сколько мы знаем «права применения» на практике, если бы набрать с десяток, то В. Скворцова могла бы подать в отставку, а так пока человек занят в организации Империи Роснано, и тому подобных…! Надежда в здравомыслии руководства местных Онкоцентров разбивается как раз об их адекватность к правильно выбранной тактики лечения (радио/химии) , и терапии в режиме визуального контроля! Кто хоть раз в жизни общался в живую с М.Демидовым из Блохина и попробовал ему не возразить даже, а просто пояснить хотя бы что его вид заболевания немного отличается от просто Рака и такие наши «Гуру» в каждом городе и каждом онкоцентре , люди жизнь прожили , докторские степени получили, выстроили специфику своих центров под направления и методики лечения десятилетиями, и мы тут захотели чтобы за 5 лет вдруг все изменилось и это в РФ…., конечно много делается и многое меняется, но мы ждем!!!

        1. Владимир-прямо в точку! Но сие есть везде к сожалению. Просто медтуризм избавлен от очередей,не зависит от получения финансирования со стороны больничной кассы(не могут люди в массе своей по 20-30 тыс. баксов сразу заплатить). Знаю,знаю,как тяжело россиянам такие суммы «находить» и ещё отдавать потом дома ,взятое в долг. Но жизнь в Израиле давно дико подорожала и 1 тыс .бакссов здесь -это всего лишь налог за полгода на квартиру(средненькую). Здесь тоже работают по шаблону, а Шехтер,Гутман и ещё несколько-исключение. Я в мае 2017 получил указание от своего онколога пройти осмотр у дерматолога(не важно ,что есть День Меланомы) . Получил дату приёма в своём МЦ на 10 ноября 2017. Конечно пошёл в другое место(но более хреновое),там хоть летом было место.

  2. Уже говорилось в блоге, что «определение уровня инвазии по Кларку» не является сегодня одним из определяющих факторов при определении стадии заболевания. Скорее справочным ,поскольку система «стадирования» была разработана давно и опиралась как раз на методику «по Кларку». Но пока указывают и на Западе и на Востоке. Странно,что в рекомендации пропущен важный параметр: Стадия роста(горизонтальная или вертикальнвя). Для одного из самых распространённых видов меланомы (Поверхностно распространяющаяся Меланома) наиболее актуально. Название путает,можно подумать,что эта зараза не имеет фазы вертикального роста. Но это не правильно. На раннем этапе,в отличие от нодулярной(узловой) ,поверх. распр. меланома имеет фазу горизонтального роста,который позднее сопровождается или переходит в вертикальный. Вертикальный рост значительно опаснее,почему нодулярная (узловая) меланома и имеет значительно более негативный прогноз. Да, локализация опухоли -дополнительная характеристика(?) Странно по меньшей мере. И опять,почему сразу не проверить на самую рапространнёную мутацию, BRAF.

    1. Дополнение к тексту по поводу узловой(нодулярной) меланомы- этот вид характеризуется агрессивным ростом по вертикали почти сразу,после возникновения.

      1. Горизонтальный(РАДИАЛЬНЫЙ) ,т.е. увеличение(рост) размеров опухоли происходит за счёт «расползания» её по поверхности кожного покрова без глубокого проникновения в слои кожи. В блоге см. пост «Лечение меланомы.Сентинель биопсия.Часть первая». Там как раз графически показано. Правда вроде это нодальная(узловая) изображена. Как раз фаза вертикального роста. В США обозначается: HGP or VGP. Обычно фаза радиального роста соответствует стадии меланома «in situ» или начальной 1ой стадии. Тут важно не путать ФАЗУ и СТАДИЮ. А это часто происходит при первоначальном определении заболевания,когда проводится осмотр дерматологом и анализ пробы(гистология). Это как раз к вопросу «о тонких меланомах». При радиальном росте вероятность метастазирования не велика. А при вертикальном …..

  3. Я не совсем прав,в рекомендации есть упоминание BRAF&CKIT , но привязано к «в случае,если заподозрены или выявлены отдаленные мтс». А если это первая -вторая стадии,то не важно. Будем ждать третьей. Что ты с ними поделаешь.(Вся проблема в том,что анализ тоже денег стоит).

  4. Здравствуйте! Спасибо, очень в тему. Я, к сожалению, не нашла информации об утверждении этих рекомендаций. В самом тесте тоже прочерк. А в сети гуляет такой же документ, но уже 2017 года. И тоже без опознавательных знаков. Как этот текст оказался на сайте Минздрава в таком виде — не понятно. Но надежда, что утверждение было, теплится. Я сделаю запрос в справочно-правовую систему, может быть, найдут. Напишу, если появится информация.
    А пока я распечатала мужу, сверху значок минздрава вставила и вручила, чтобы завтра отдал хирургу, а та — патологам. Ему завтра удаляют два невуса подозрительных (меланома уже была)

    1. Хм, Оксана, мне думается, что инфа размещенная на таком сайте не обязательно должна иметь «блямбу» (ну, т.е. не обязательно ее размещать в виде подписанного кем-то документа). Это же официальный портал

  5. Этот пост относится к российским рекомендациям(Минздрав), я беру данные из американских рекомендаций,причём непосредственно для специалистов, проводящих разного рода гистологические-патологические анализы(для лабораторий).

    Но в данном случае речь пойдёт о статье ,опубликованной в MelanomaResearch — специализированном журнале для медспециалистов в области меланомы. В этой статье приводятся результаты исследования (не КИ), проведённого с целью сравнения разных панелей для определения наличия\отсутствия мутаций\ акселлераций , способствующих росту злокачественного образования и\или препятствующих успешному применению терапии.

    Не вдаваясь в детали,для пациентов ВАЖНО ЗНАТЬ, что существует ЭКСПРЕСС ТЕСТ для определения наиболее распространённых мутаций при меланоме : BRAF V600E\K и MEK1\2. При наличии этих мутаций возможно применение таргентных средств и , если повезёт, лечение может ограничется этим.

    Конечно таргентные по протоколу, это третья-четвёртая стадии. При начальной 3ей рекомендуют адъювантную терапию таргентными (если есть BRAF\MEK). Правда за ваши деньги в большинстве стран.

    ЧТО ВАЖНО: для тех , у кого определена поздняя стадия, ВРЕМЯ, скорость с которой начнётся лечение. Поскольку ,если нет BRAF ,то остаётся иммунотерапия.

    Обычный тест в лаборатории занимает много времени и дорог. Кроме того , не каждая лаборатория имеет эту панель. Зато экспресс тест можно проводить в любой ISO сертифицированной лаб. и это не дорого И БЫСТРО.

    Есть 3 вида таких тестов. 2 ОЧЕНЬ НАДЁЖНЫЕ, А ТРЕТИЙ показал, что могут быть ошибки при его применении. ПО ЭТОМУ, НЕ СМОТРЯ НА УКАЗАНИЯ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ ASCO, AJCC, NCI, когда проводить исследование на мутации, СЛЕДУЕТ ТРЕБОВАТЬ ОТ СВОИХ ЛЕЧАЩИХ ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРАЗУ.

    Конечно, я не говорю про первую стадию или меланому «in situ». Но начиная со второй, ДА. Конечно сначала патолог должен определить стадию и точный тип\подтип меланомы. Но затем сразу на мутации. Некоторым это может спасти или продлить жизнь(!). Я не знаю ,как это у туристов. Чем руководствуется МеланомаЮнит или махон Элла(остальные варианты в Израиле проблематичны). Посмотрите цены теста. Всегда УТОЧНЯЙТЕ Сделают Экспресс-Тест или классический. Это коммерция и тут могут «втюхать». Не всегда полный тест нужен. Да уж ,»коротко» получилось.

    Теперь собственно экспресс -тест: Droplet Digital PCR и Idyllia Mutation test. Наиболее подходящим , исходя из критерия точность определения\стоимость , является тест Idyllia. Его может проводить лаборатория с CCKL\ISO15185 аккредитацией и отделом молекулярного исследования. Он определяет множество подтипов BRAF V600(E/K/D/R/M). Не болейте.

    1. Этот коммент,как и сам пост надо читать совместно с другим связанным с ним : «роль иммунногистохимии (ИГХ) при биопсии …» Как раз это и есть классический метод определения мутаций. Без подробностей.

  6. Собственно с иммунногистохимическим методом(там тлже есть варианты проведения его) и сравнивали экспресс -методы. Вывод в пользу быстрого теста…..

  7. Кстати про «рекомендации», а не стандарты, нашла мнение онколога, самого борющегося с онкологией. Т.е. человек знает проблему с обоих сторон. Так вот, он тоже пеняет на наличие именно рекомендаций, которые не обязательны к исполнению. Отсюда даже в одной клинике разные врачи могут действовать по-разному. Что уж говорить про всю огромную страну!
    Источник: https://ruposters.ru/news/03-07-2018/onkolog-rasskazal-problemah-otrasli?utm_referrer=https%3A%2F%2Fzen.yandex.com
    Первоисточник: https://m.vk.com/tdcancer

    1. Сейчас в Израиле небольшой скандал из этой области как раз. Общеизвестно,что США «впереди планеты всей» по дурости(вернее массовому психозу ,я бы сказал) и средняя американка бежит удалять свою грудь,как только у неё находят мутацию BRKA. Определено,что женщины-носительницы такой мутации находятся в зоне высокого риска в плане РМЖ. Так же известно ,что заболевают не все. В Израиле сильно ориентированы на амер. методики.Так вот сейчас дисциплинарная комиссия разбирается с проф. *************** одним из ведущих израильских специалистов в области онкологии МЖ. Выяснилось что он ,проводя консультацию(приём в поликлиниках 3х Больничных Касс) ,не давал рекомендацию пациенткам ,у которых в ходе опроса выявлялось наличие заболевания у других членов семьи или близких родственников,СДЕЛАТЬ тест на наличие мутации BRKA. Т. е. речь о наследственном факторе. В результате некоторые пациентки впоследствии действительно заболевали. Но,смотрите,тут речь не о протоколе лечения(в протоколе всё жестко и обязательно),речь о текущем(плановом) осмотре. Такой осмотр любая женщина должна ,начиная с возраста 35-40 лет, проходить. Проф. не РЕКОМЕНДОВАЛ проведение теста(это не ситуация,когда есть уплотнение,я не знаю проводят ли теперь пальпацию груди). И это из личного убеждения,что вред от массового удаления МЖ(часто ложно превентивного) значительно превышает те немногие случаи,когда это предотвращало заболевание. Поскольку вслед за таким тестом,следует предложение убрать то,что делает женщину женщиной….Короче местные феминистки усмотрели в действиях проф. некий «сексизм» или как они это называют и требуют предать суду. К слову сказать дело проф. рассматривается специальной ком. по этике и состоит из специалистов в области медицины и судебной практики,связанной с медициной. Но не как не из прокуроров и МВД следователей,которые в этом ни хрена не понимают.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *