Меланома. Изменение в стадировании T1a и T1b

Стадирование меланомы 2017

Скоро выйдет в свет очередная (восьмая) редакция вот этой вот штуки AJCC Cancer Staging Manual. И вот это «первые ласточки».

Весь этот манументальный труд мы вряд ли увидим в ближайшее время, ибо создан он проклятыми капиталюгами и продается сейчас по 120$ за штуку в одни руки, но оно , особо, наверное и не нужно, т.к. нас то все таки больше интересуют уже готовые рекомендации по лечению (меланомы, в нашем случае).

Так же, думаю что фразы «митотические фигуры», «скорость митоза» и т.д., нам, пациентам, проще преобразовывать в привычный «митотический индекс» , ну шоб себе голову окончательно не забивать.

Английской версии не будет, т.к. мне ее выдали в виде файла и там на каждой странице про копирайты написано 🙂 И за некоторый кривоватости перевода прошу меня извинить.

Ну и главное, для чего я такие (не особо ценные для пациентов) вещи публикую — чтобы показать, что в мире постоянно проводится куча исследований, экспериментов, улучшаются и переписываются эти самые «мануалы», только вот почему-то наши ученые и медики мало в этом процессе задействованы.

Т.е. российские практические рекомендации по лечению меланомы, составляются на основе «забугорных», с учетом нашей действительности, а не наоборот. Вот в чем беда. И, конечно, если человек имеет возможности, то конечно лучше обращаться к «первоисточникам», хотя бы для изучения своей болезни.

Митотические фигуры и изменения в стадировании меланомы

В седьмом издании руководства по стадированию  американского объединенного онкологического комитета (AJCC) толщина опухоли, изъязвление, и митотические фигуры были определены как важные неблагоприятные прогностические факторы выживаемости. Распознавание (наличие) одного митоза определяло стадию опухоли как T1b и рассматривало биопсию сигнального лимфатического узла (БСЛУ).

Тщательный обзор данных о выживаемости показал, что идентификация митотических фигур в меланоме не является независимой переменной, а связана с толщиной и изъязвлением. Обновленное восьмое издание руководства по стадированию рака AJCC  отражает данный факт, стратифицируя тонкие меланомы глубиной инвазии и изъязвлением вместо включения скорости митоза.

Митотические фигуры – это маркер роста. Обнаружение увеличенного числа митотических фигур в опухоли подразумевает, что опухоль растет, развивается и предполагает худший прогноз. Основные принципы седьмого руководства по стадированию AJCC стали доступными в 2009 году и заменили уровень Кларка в качестве ключевой переменной для стадирования тонкой меланомы. Так как скорость митоза являлась ключевой переменной для определения стадии тонких меланом, определение даже одного митоза при установлении меланомы имела большое значение. Для тонких меланом менее 1,0 мм толщиной, наличие изъязвления или одного митоза привели к классификации тонкой меланомы как поражение T1b. В то время рекомендации Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений предложили, чтобы пациенты с меланомами T1b обсуждали со своими врачами проведение биопсии сторожевых лимфоузлов.

Во многих случаях это обсуждение заканчивалось проведением БСЛУ у больных  тонкой меланомой T1b. (и заканчиваются, и будут, к счастью, заканчиваться прим Дядя Вадик)

Обзор исходных данных показал, что чем больше скорость митоза, тем больше летальность от меланомы, но в дальнейшем тщательный обзор данных показал необычные результаты исследования.

У тонких опухолей с митотическими фигурами, классифицированными как T1b, был лучший прогноз, чем у более толстых опухолей без митотических фигур, классифицированных как T1a в исследованиях некоторых подгрупп.

В это время метод «горячей точки» подвергался тщательной проверке. Седьмое издание AJCC рекомендовало определение дермальной области с увеличенными митотическими фигурами и оценку митотических фигур в смежных областях, с оценкой общей площади 1,0 мм².

Исчерпывающий обзор меланомы обескуражил, так как хотя атипичные кожные митотические фигуры могут быть важным диагностическим фактором, на практике появились трудности, когда мы столкнулись с неоднозначными случаями.

Если бы митотический рисунок был определен во время диагностической оценки, то этот митоз был бы включен в определение стадирования и, в свою очередь, мог бы вызвать определение стадирования поражения как опухоли T1b с последующим рассмотрением проведения БСЛУ. Иммуногистохимические методы, такие как анализ фосфо-гистона H3, могли также идентифицировать митотические фигуры с большей готовностью и возникли ситуации, в которых скорость митоза или толщина опухоли, определенные с помощью иммуногистохимии, сравнивались с прогностическими моделями, которые положились вместо этого на обычные гистологические методы.

Врачи поняли, что скорость митоза, как и другие подсчеты, выполненные под микроскопом, зависела от вероятности. Робин Воллмер продемонстрировал, что скорость митоза в меланоме следовала общей двухместной модели вероятности Пуассона. При рассмотрении маленьких и тонких опухолей, определение одного митоза зависело от случая. При анализе более толстых опухолей с большим количеством митотических фигур меньше шансов подвергнуться проблемам, связанным с образцами более мелких тканей, и использование более высокого значения митоза в качестве кратчайшего пути для оценки риска, а не одной митотической фигуры, может потребовать дальнейшего исследования.

Когда была рассмотрена шестая и седьмая классификация стадирования меланомы, стало ясно, что у многих пациентов, с ранее определенной стадией T1a была определена стадия T1b. Анализ удаления сигнального лимфоузла  все еще был не в состоянии выявить преимущества в общей выживаемости.

Восьмое издание руководства по стадированию американского объединенного онкологического комитета обращается к этим изменениям, исключая скорость митоза как критерий стадирования.

Теперь опухоли T1a определяются как опухоли с <0,8-миллиметровой толщиной без изъязвления. Меланомы толщиной от 0,1 до 0,8 мм с изъязвлением или опухоли с 0,8 — 1,0 мм по толщине классифицируются как поражения T1b.

Развивающаяся система стадирования принимает во внимание многие  несоответствия, выявленные с помощью методологии, обозначенной в седьмом издании руководства по стадированию AJCC. Хотя скорость митоза была удалена при различии между pT1a и pT1b, она все еще является компонентом данных, которые рекомендуется включать в отчеты о патологии.

Развитие нашей системы стадирования для меланомы служит примером более глубокого понимания природы стадирования опухоли и скорости митоза. Успехи в генном профилировании и геномики обещают сообщить и усовершенствовать будущие повторения наших методов стадирования, чтобы лучше обслуживать и информировать наших пациентов. Разработка рекомендаций по стадированию AJCC для тонких меланом выдвигает на первый план важность непрерывного запроса данных, критической мысли, и потребности приспособиться к новому пониманию болезни.

Thomas N. Helm, M.D.
From the Jacobs School of Medicine, State University of New York at Buffalo.

Не болейте!

З.Ы За материал выражается огромная благодарность пользователю соц сети «вконтакте» под именем Вероника, которая периодически-регулярно снабжает меня интересными новостями 🙂

11 комментариев

  1. Изменения коснулись не только «стадирования» Меланомы,а и многих других видов неопластики(образований,подлежащих контролю и лечению, онкологами). До конца 2017 года AJCC рекомендует пользоваться рекомендациями из 7-ого выпуска. Если не затрагивать юридическую тему(которая является неотемлемой частью жизни забугром), то наверное применение методики по новому руководству уже сегодня, будет зависить от личности медработника. Что касается российских медиков,то для участия в такой работе(разработка методики,улучшение методики) требуется быть членом американской ассоциации\организации\иметь учёную степень американского вуза. Сколько медиков в России могут «похвастаться» этим …В силу закрытости Союза, в медицине огромной страны возникло отставание и обособление,которое долго и сложно преодолеть. Нужно время и условия. Кроме того,медицина стала настолько высоко технологичной, что она всецело зависит от уровня\методики подготовки врача в период обучения и возможности работы не «коновалом». Я НЕ КОГО НЕ ХОЧУ ОБИЖАТЬ,но если интерна посылать в провинцию ,где операционная в больнице со времён Хрущёва не реконструировалась,какая наука. Прошли времена,когда медицина создавалась(современная), тогда могли появиться Бехтерев и Склифосовский, позже Бурденко и Фёдоров(тут уже и технология имеет место). А сейчас врач думает о том,как дополнительный рубль заработать,профессура в массе ещё советских времён и «почила на лаврах»,а в ВУЗах руководство разбазаривает матер. базу. Кроме того есть две школы «американская и европейская(германо-французская,которая не мало достижений россйской и советской школ вобрала)». Я здесь говорю про общую «картину» на сегодя. С меланомой «ещё и особая статья»,так как долгое время рассматривалась в России ,как второстепенное явление. Да,Вадим ,я другую цену видел $48.9 ,кажется в «Амазоне».

    1. Вадим,приношу извенение! Вы правы, цена 120 баксов и это для США(т.е. только на территории США). А то,что я написал — это за старую 7-ю версию и 44.5 бакса в Волмарте,не в Амазоне. Что значит невнимательность. Хорошо,когда это не заключение по СТ(шучу…).

  2. Привет! Мысль пришла пока читал распечатать и отдать в Онкоцентр пусть читают будут хоть ближе к теме вопроса…, могут и все у себя в регионах так сделать!!! ВСЕМ ЛЮБВИ И ЗДОРОВЬЯ!

  3. Можно ли распечатать 8-ю версию(новую),странно,тогда продаж не будет? Цена высокая,но так (ещё и дороже) стоит проф. литература. Возможно среди медработников идёт по подписке(бесплатно),а цена для остальных. Например справочник лекарст. средств продаётся за $30 здесь,но врачи получают его бесплатно.

    1. Пусть врачи распечатывают. К тому же это все ведь мало распечатать, надо же еще и перевод делать… да и весь объем инфы вряд ли нам интересен. Появятся в поле зрения еще какие-нибудь интересные кусочки, вот тогда и займемся

  4. Привет, я ж скидывал ответ Министерства Скворцовой , что данным вопросом занимаются региональные министерства и меня поставили в копии в месте с ними, прошло 30 дней , я в пятницу им уже с пристрастием задал вопрос какого черта линейные структуры не во что не ставят вышестоящий орган посмотрим что выйдет из этой затеи , но после интервью Печатникова на ЭХЕ я уже понимаю что сейчас Центрам выгодно дотянуть до 01.07.17 и вопрос бесплатных лекарств уйдет от них совсем и не будет голова болеть…, но заявки обязательно нужно делать у своих врачей и чем больше тем лучше !!! Ну а если мы не будем им голову «чесать» данной проблемой то они так и будут по своему протоколу всем пихать Интерферон (в местных поликлиниках) а приходя туда районные онкологи будут нам объяснять что его нет в наличии и предлагать всякую аналогичную дрянь….

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *