Меланома. Бреслоу 1,5 мм Кларк II

Меланома. Метастазы

Этот пост «родился» вчера буквально за час.

Меланома. История

— Добрый день!
Помогите, пожалуйста, разобраться и понять порядок действий.
Итак, папе 55 лет, 07.2017 проведено иссечение опухоли кожи спины (поясница), иссечение в пределах здоровых тканей.

ПГИ: пигментная меланома, узловая форма, без изъязвления, из невусообразных клеток, на фоне предсуществующего диспластического невуса, высота по Бреслоу 1,5 мм, 2 уровень инвазии по Кларку, митозы 1 на 1мм2, слабо выраженная лимфоидная инфильтрация. Диагноз: pT2aN0M0, 1 В st., после хирургического лечения , 2 кл.гр.

04.2018 были обнаружены мтс в паховые лимфоузлы справа, проведена лимфаденэктомия. В 4 узлах мтс меланомы с прорастанием в капсулу в 3-х лимфоузлах. назначена иммунотерапия интерфероном альфа 3-5 млн.ед. 3 раза в неделю на 12 месяцев.
На осмотре **.11.2018 в паховых областях обеих сторон пальпируются плотные образования до 5-6 см, кожа гиперемирована. УЗИ показало увеличение левого надключичного л/у. По результатам ТАПБ:
л/у справа: кровь
л/у слева: среди крови полуразрушенные клетки мтс меланомы
л/у надключичный слева: цитограмма мтс меланомы.
Рентген ОГК и УЗИ в норме.
На **.12.2018 назначено КТ. Далее назначен консилиум и либо операция, либо медикаментозное лечение будет назначено.
Понимаем, что перспективы совсем не радостные, с интерфероном получается только время потеряли и измучили папу ( последние 2 недели постоянная высокая температура).
Миллионами, к сожалению, не ворочаем, максимум наскребём 1, поэтому хочется максимально грамотно им распорядиться. Говорить (просить) о назначении новых и действенных препаратов нужно на консилиуме видимо? И о каком препарате в нашем случае может идти речь?
Для начала, надо толком понять полную картину по метастазам, спросила врача, «может нам надо ПЭТ КТ?»( у нас в городе, ******, его нет), ответил « оно вам сейчас не надо, КТ с контрастированием достаточно». Тест на BRAF отправили в конце ноября, после того как попросила. Результаты ещё не знаем.
Простите за кучу вопросов, в голове сопли и слезы и здравый смысл куда то развеялся.

— Добрый вечер!

В соответствии с рекомендациями Минздрава РФ  , вашему папе положено:

При наличии БРАФ — Тафинлар+Мекинист или Зелбораф+Котеллик
При отсутствии БРАФ: иммунотерапия Опдиво или Кейтруда.
Иммунотерапия положена и при наличии БРАФ, но в вашей ситуации начать лучше именно с БРАФ ингибиторов (распространение большое).
+ сделать МРТ головы!
Касательно препаратов:
Все описанные препараты (кроме Зелборафа и Котеллика) есть в перечне ЖНВЛП на 2018г .
Зелбораф и Котеллик появятся в 2019г
Если не направляют на ПЭТ КТ то пусть делают КТ с контрастом…
Препараты , да, назначает консилиум
Тест на БРАФ должны были сделать еще в апреле
Надеюсь что результат лечения будет таким: Опдиво (ниволумаб) клинический случай

Помимо вышеуказанных лекарств есть еще Ервой (ипилимумаб) . Это тоже иммунотерапия и в сочетании с Опдиво он дает очень хороший результат. Но Ервой появится в ЖНВЛП только в 2019г + такая комбинация ОЧЕНЬ дорогая получается и шанс что у вас там ее выпишут стремится к нулю.

— Мне кажется у нас шанс на все эти препараты стремиться к нулю, но будем пытаться, спасибо огромное! Публикацию по Опдиво прочитала, очень воодушевляет конечно!

— Начинать надо именно с БРАФ ингибиторов. Если комбинацию не будут выписывать, то хотя бы Тафинлар

— Ранее настрой врача был такой, что все у вас будет хорошо, прогноз может быть оптимистичным и папа ни в какую ничего не хотел и слышать о других специалистах.

— Вам что-нибудь про «биопсию сторожевых лимфоузлов» говорили?
Когда удаляли первоначальную опухоль. БСЛУ сокращенно

— Я в терминах полный профан, это то что пункцией берётся?

— Нет — это когда специальным аппаратом, с введенным радиоизотопом, находят ближайшие к опухоли лимфоузлы (сторожевые), удаляют их и исследуют на наличие метастазов.
«04.2018 были обнаружены мтс в паховые лимфоузлы справа» — это они и есть, только БСЛУ позволяет обнаружить мтс на стадии «микро» (до одной клетки). Был разговор про такое?

— Я с папой было только последний раз на приеме

— Ок. На самом деле я думаю что не было. Ладно, сейчас это уже не важно.

Документы:

июль 2017

Меланома. Кларк II

ноябрь 2017

Меланома. Метастазы

— Вот что я еще вам скажу

Если БРАФ не будет обнаружен, то консилиум (по идее) должен назначить Кейтруду/Опдиво. Эти препараты отличаются тем, что их действие начинается не сразу , а через несколько месяцев.
По этому, если будет на то воля консилиума и иммунотерапию выпишут, то надо точно знать какой препарат и как долго ждать получения.
Если долго, то, если финансы позволяют, надо самим купить и начать лечение не дожидаясь пока все купят.
сложно как-то написал (коряво)

— Спасибо за рекомендации, отлично все написано! Про кейтруду/ опдиво толком не поняла, они исключительно по рецепту, или все таки есть варианты?

— Только по рецепту. Капельница раз в три недели. Стоимость … около 400 тыс /капельница
А что такое ТАПБ?🙄
И еще — по маленькой бумажке получается что л/у в паху были увеличены уже в ноябре 2017? А почему тогда так долго ждали до апреля 2018? Или я не правильно понимаю

— ТАПБ это получается пункционная биопсия, Гугл говорит

— ааааа, т.е. ее тогда в ноябре сделали и ничего не нашли?

— Папе под узи делали проколы (говорит шприцом). Это самое ТАПБ делали на каждом осмотре (раз в 3 месяца) и несмотря на увеличенные лимфоузлы, анализ был в норме, а этим летом, обнаружили метастазы.

Когда начинаешь пытаться понять и осмыслить порядок действий сам, без мед образования, говора кругом от терминологии, мнений, обещаний и рекламы (папу уже хотели кормить перетертыми глазами рака), а нужно простым языком объяснить человеку с чего начать

— Перетертыми глазами рака? 😳😳😳😳 Я за семь лет много чего видел и слышал, но такой рецепт борьбы с онкологией впервые встречаю

*************************************

В общем, во-первых, вот вам очередные краткие клинические рекомендации по лечению меланомы.

Во-вторых, снова видим, что инвазия II по Кларку вообще ни о чем не говорит сама по себе и при толщине опухоли больше 1мм (+/-), а так же при наличии митозов, БСЛУ должна выполняться однозначно.

В-третьих, как мы видим, пункция лимфоузла штука весьма и весьма интересно-ненадежная. Это не значит, что ошибки постоянно происходят (упаси Боже), НО, это значит, что они могут быть. Ну НЕТ замены биопсии сторожевых лимфоузлов, делать надо все как положено.

Бум надеяться, что препараты положенные выпишут и начнется лечение (вовремя).

Не болейте!

З.Ы Этот случай сюда  — Откуда берутся рецидивы в лимфоузлы — заноситься не будет, т.к. слишком мало времени прошло с момента операции до момента метастазирования. Материала для статьи у меня накопилось уже много и в ближайшее время будут на эту тему публикации.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *