Лечение меланомы. I и II стадии. Рекомендации NCCN 2016

Лечение меланомы I и II стадий. Рекомендации NCCN 2016
Сегодня возвращаемся к основной тематике блога — к ранней диагностике и лечению меланомы на начальных стадиях.

Удалось мне все таки добыть свежие (июль 2016) рекомендации американской национальной онкосети (NCCN). Препознавательнейший манускрипт на 154 страницах, но в этом посте речь пойдет только о двух, касающихся лечения меланомы на I и II стадиях, более того, меня собственно интересует не само лечение (ничего там для меня нового особо нет), а цифирьки, показывающие толщину опухоли и процедура под названием Биопсия сторожевых лимфоузлов.

Оригиналов не будет, т.к. публиковать их как бэээ нельзя, да и я уверен, что любой российский/украинский/белорусский и т.д. онко-хирург без проблем вам все расскажет и прокомментирует, ибо если даже я этим делом заинтересовался, то врачи конечно же в курсе данного документа.

Так же, напоминаю, что все выводы написанные после первых двух картинок, принадлежат перу человека далекого от медицины и вы можете не тратить свое драгоценное время на их изучение.

Вот, собственно:

Лечение меланомы. Рекомендации NCCN
 

Лечение меланомы. Рекомендации NCCN
***  МЕ-3 сноску n я не перевел, т.к. не совсем понял то, что там написано.

Итак, как мы видим, во главу угла ставится точность определения толщины опухоли, а так же наличие изъязвления и определение митотического индекса. Исходя из этих показателей должен делаться вывод о целесообразности проведения биопсии сторожевых лимфоузлов.

И обратите внимание на сноску «h«. Решение в каждом случае принимает врач, НО, во-первых, врач должен сам как бы в теме быть хоть маленько, а во-вторых, патоморфолог обязан обеспечить онколога (хирурга) четким и точным результатом исследования, т.к. даже при толщине опухоли менее 0.75 мм БСЛУ может потребоваться, если есть на то показания.

Если вы не знаете что такое митозы, то смотрим тут: Лечение меланомы. Митозы. Митотический индекс

Если не знакомы с термином БСЛ (SLNB), тут — Биопсия сторожевых лимфоузлов. Теория. Видео

Зачем это делается и почему не ограничиться УЗИ, тут — Биопсия сторожевого лимфоузла. Мнение врачей (во втором видео просто шикарная дискуссия)

Я не могу точно сказать специально это написано, или нет, но в первой части в разделе «первичное лечение» там где идет речь о БСЛ написано «discuss and consider» (обсудить и рассмотреть), а во второй «discuss and offer» (обсудить и предложить) — если это не опечатка, то наверное можно сделать выводы определенные.

Хочу отметить достаточно важную штуку: если в 2012г в рекомендациях NCCN вот этот разбег «0,76-1,0» был только в виде сноски, то теперь он вынесен в отдельную строку (об этом чуть ниже), видимо данных, которые подтверждают появление метастазов в диапазоне 0.76 — 1.0 появляется все больше и больше.

Так же в рекомендациях написано, что «техно» проверки нужно обсуждать с врачом и назначаются они только «по показаниям». Да действительно, все так и есть, только эти самые показания должен кто-то определить, для начала 🙂 Чуть ниже будет пример.

А чё там в Европах?

А тоже самое с вариациями:

ESMO меланома

http://www.esmo.org/Guidelines/Melanoma

БСЛ при меланоме с толщиной опухоли> 1 мм и / или с изъязвлением рекомендуется для уточнения стадии [II, B]. Должна обсуждаться с пациентом с pT1b с толщиной опухоли> 0,75 мм

Если вы покопаетесь, перейдя по ссылке, то возможно найдете что-то поподробнее. Меня европейская версия интересует мало (ибо Израиль лучший в мире 🙂 и лечат тут по амерской системе) и по этому я не заострял на ней внимания.

Ну и конечно, есть страна, которая идет своим путем 🙂

Лечение меланомы. Рекомендации. Россия

Это 2015г, но я не думаю что в 2016 будут серьезные изменения, т.е. если еще раз наши рекомендации посмотреть (справа первый пункт в сайдбаре) , то становится понятно, почему патоморфологи не стремятся к особой точности (на фото достаточно стандартный результат гистологии, в большинстве своем митотический индекс отсутствует вообще, а тут хоть приблизительно написано):

Гистология. Меланома. Россия

Зачем вообще напрягаться, если диагноз «меланома 0,95 мм , 10 митозов  на кв/мм» (ну это для примера) не является критичным и полностью исключает появление микрометастазов (до 1,5 мм ведь не добрались) . УЗИ сделаем и всё 🙂

ну и конечно нельзя не вспомнить наших казахских товарищей вот с таким вердиктом:

Гистология меланомы. Казахстан

и теперь самое показательное:

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

С пылу с жару так сказать. Свеженькое.

I. Гистологическое заключение (далеко не последняя в РФ больница)

Гистология меланома Россия

Вот что из этого может хирург вынести? Вернее он «вынес» — стадия 2а (ведь «большое количество митозов» тут уже роли как бээ не играет), ну и думаю что УЗИ раз в три месяца, т.к. толщина не известна и видимо до БСЛ мы не дотягиваем. Изъязвление? Да глобально хрен с ним 🙂

II. Пересмотр данной гистологии в Израиле

Пересмотр гистологии в Израиле

Опачки, оппатюлечки — оказывается если «приглядеться«, то фсё есть. И теперь, даже в соответствии с российскими рекомендациями (про амрикосные, а соответственно и израильские, я вообще молчу), гражданин является 100% претендентом на биопсию сторожевых лимфоузлов. И чем быстрее, тем лучше. Ну и стадия предварительно меняется на

**********************

Вот как влияет точность исследования на дальнейшую диагностику и возможное лечение.

НУ И НАХРЕНА МНЕ ЭТО ВСЕ?

Вопрос вполне логичный, т.к. возникает даже у многих врачей, но т.к. я ни сколечко не врач, то и ответ будет с позиции пациента, конечно.

Все очень просто.

Во-первых, обнаруженные микрометастазы будут удалены, что безусловно является мегаплюсом и в зависимости от размеров (да да, размер даже микрометастаза уже играет большую роль) повысит ваши шансы.

Во-вторых, поставленная ВОВРЕМЯ третья стадия позволит вам ВОВРЕМЯ определиться с дальнейшей жизненной доктриной: кто-то просто будет в курсе, как тут Лечение меланомы в Израиле. Отзыв , кто-то сможет найти клинические исследования, как тут Лечение меланомы, или как попасть в КИ , а кто-то будет откладывать деньги на возможное развитие событий, т.е. чем раньше вы определитесь с наличием/отсутствием метастазов, тем раньше сможете предпринимать некие действия, которые в дальнейшем позволят вам в живых остаться.

Вы должны четко понимать, что как только ваша болячка получит индекс «IV стадия«, то большинство из вас лечить толком никто не будет. Это совершенно объективно, т.к. для лечения нормального требуется связка: ваша активность + желание врачей помочь + наличие бюджета на эту самую помощь.

Еще раз повторю, что для большинства пациентов данная связка остается недоступной, а последний параметр будет только ухудшаться (это реальность и никуда от нее не деться).

Я , возможно, когда-нибудь опубликую историю (которая прямо сейчас происходит) от девушки, которая буквально при помощи зубов, когтей  и «такой то матери» выгрызает из государства требуемый ее маме Тафинлар. Таких историй куча, но особенно дико это выглядит, когда ты сам наблюдаешь процесс из месяца в месяц.

А вообще (тренд), все происходит приблизительно вот так:

Лечение меланомы в России

Ну и в конце могу в очередной раз добавить, что БСЛ очень желательно делать руками, а не «левой пяткой», т.к. пропущенный во время процедуры пораженный лимфоузел, или микрометастаз на гистологии/игх сводит на нет весь предыдущий текст.

Вот.

Ну а теперь включаем машинку времени и возвращаемся в

2012г

Я вам вначале поста обещал NCCN 2012.

Ща будет, только сначала вопрос:

Клинический диагноз: меланома кожи поясничной области справа pT2aN0M0 IB ст, опер лечение. Кл.гр III
Назначение врача: перевязки, снятие швов, контрольный осмотр через 3 мес, сделать анализ через 3 месяца на белок S-100.

А теперь попытайтесь ответить, адекватно ли назначено лечение ДА/НЕТ с учетом «полноты» диагноза и всего того, что вы прочитали выше.

Я еще в далеком 2012г, прилетев из Израиля после операции, ответил однозначно, за что получил «пожизненный ицых с гвоздями» 🙂 и сие очень хорошо помню 🙂

Рекомендации под пунктами «Б» и «В» моих грязных рук дело.


http://www.oncoforum.ru/forum/showthread.php?t=83535

Не болейте!

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ 2018

8 комментариев

  1. привет!
    «хорошее» у тебя заключение, видишь даже на онкомаркер S100 отправили в 2012 году , это же просто чудеса да и только…, а так отличный пост ты поднял в очередной раз.!
    ВСЕМ ЗДОРОВЬЯ И ЛЮБВИ!!!

  2. Мудрости и знаний пост! 🙂 Вадим, большое человеческое спасибо!
    Казахи вообще рулят!!! :-))) При инвазии 3 и толщине по «БеАслоу» <4 ставить стадию рТ1а — это просто ржака! Шоб их детей так лечили! 😉

  3. Дорогие жители сайта, помогите мне советом. Мне 26 лет. У меня нашли меланому 2 стадии, я прка в растерянно стиль, что делать дальше

    1. Дарина, ну,
      во-первых, почитать сайт, на котором вообще все есть;
      во-вторых, хотя-бы кратко описать свой диагноз, ибо «меланома 2 стадии» — это очень расплывчато;
      в-третьих, рекомендую не писать свой телефон где попало (да и адрес почты то же).
      Ну и если подходить совсем глобально, то вам сюда http://www.vladlive.com/video/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-operaciya-video-16/

  4. Уважаемый Вадим!
    Уже не один раз, в т.ч. и на этом форуме получал от Вас объективную и исчерпывающую информацию по диагностике, лечению и дальнейшем наблюдении больных с меланомой.
    Спасибо за Вашу настойчивую работу и практически повседневный труд ВО БЛАГО.
    У меня 20.10.2017 была операция — удалена меланома кожи спины pT2aNoMo cтадия 1б кл. гр. II, III-IV уровень инвазии по Кларку, 1,5 мм толщиной по Бреслоу без метастазирования (там что-то не совсем стыкуется, но по крайней мере у меня так написано в выписке).
    Состояние мое в данное время удовлетворительное, получаю три раза в неделю иммунотерапию — Биоферон по 3 млн. ед. подкожно, провожу раз в 2 недели общий анализ крови, биохимию крови, жду контрольного осмотра через 3 месяца в январе, хочу надеяться и верить на лучшее.
    Задавал Вам раньше вопрос по поводу вакцинации против гриппа, ответом удовлетворен, это согласуется и с моими мнениями.
    А теперь необычный, но вполне реальный и практичный вопрос к Вам снова, возможно он покажется интересным и другим «коллегам по несчастью», вернее по болезни: можно ли, вернее возможно ли больным с меланомой, в т.ч. после операции съездить зимой перед Новым Годом на недельку к морю, например в Египет? Разумеется, загар и солнцепек исключаются полностью, купания — рано утром и поздно вечером, словом — просто отдых, тем более, что цены на путевки туда у нас здорово упали.
    Вопрос не праздный, практичный, думаю — не такой и глупый, поэтому мне будет очень важным Ваше мнение, т.к. вижу, что Вам можно доверять и скорее всего прислушаюсь всецело к Вашим выводам.
    Быть ДОБРУ и с уважением,
    Валерий.

    1. Валерий, в Египет вы можете съездить вообще без проблем. Солнце исключаем и все. Если к этому делу подходить с умом, то вообще ничего не случится.

      Дело в другом. Вот с таким диагнозом «меланома кожи спины pT2aNoMo cтадия 1б кл. гр. II, III-IV уровень инвазии по Кларку, 1,5 мм толщиной по Бреслоу без метастазирования» вам не в Египет надо, а в Израиль (тоже как-бы к морю). К профессору Гутману https://melanomaunit.ru/nashi-vrachi/haim_gutman/ делать БСЛУ http://www.vladlive.com/video/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-operaciya-video-16/

      Ваш диагноз очень серьезный. Толщина меланомы почти в два раза больше чем у меня была и и уж точно в два раза больше чем у одной Наташи http://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-biopsiya-storozhevyx-limfouzlov-otzyv/
      и практически такая же как у второй http://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-biopsiya-storozhevyx-limfouzlov-otzyv-3/

      Интерферон и вера — это очень хорошо, но как показывает практика, этого бывает мало

  5. Всех их мам и пап(простите читатели,нервы) …..Опять малая доза интерферона — Европейский Протокол!! Нет пользы вообще. Уже поставили точку,нет смысла ,а если делать ,то только по Американскому Протоколу(от высокой дозы к низкой). Американцы в ведущих клиниках, крупных МЦ в заключениях практических работ(КИ) и в рекомендациях по лечению ОТКАЗЫВАЮТСЯ от интерферона. Инерция в мире сохраняется долго(проф. Шехтер,не видя до поры до времени мтс, тоже ,в своё время давал интерферон,ну и что, тогда это было лучше,чем декарбазин.Спросите его сегодня про интерферон-махнёт рукой…). Валерий ,Вадим вам объяснил, если есть возможность ,давайте к Гутману (в ценах я профан,но думаю ,что МеланомаЮнит будет даже дешевле,чем через Ихилов ,о Вадим ,у меня склероз…как там второго профессора,Шейнбаум?).

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *