Когда биопсия сторожевых лимфоузлов показана пациентам с первичной меланомой?

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Рекомендации . Австралия

Когда биопсия сторожевых (сигнальных) лимфоузлов показана пациентам с первичной меланомой?

Обновленная версия «Австралийских рекомендаций по лечению меланомы кожи»

Чего мы знаем про Австралию? На самом деле мало. Там прыгают кенгуру и акулы периодически едят людей, а, ну еще там «крутой Президент», который периодически пытается на нашего ВВП «батон крошить» (выглядит сие достаточно смешно, на самом деле).

А еще, Австралия известна дикой солнечной активностью и тем, что заболеваемость меланомой там бьет все рекорды.

Биопсия сторожевых лимфоузлов практикуется в Австралии уже «сто лет» и в 2013г я публиковал видео в котором подробно показан «процесс»: Меланома. Австралия. Видео (правда, на английском языке)

РЕЗЮМЕ

Биопсия сторожевого лимфатического узла — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли микрометастазы в области дренирующего лимфатического узла. Недавно проводился систематический обзор для обновления австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы, поставив следующий вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» Эта статья обсуждает результаты систематического обзора и доказательной основы для обновленных рекомендаций.

Сокращения:

БСЛУ — Биопсия сторожевого ( сигнального) лимфатического узла
СЛУ — сторожевый (сигнальный) лимфоузел
ПЛД — полная лимфодиссекция
ВМ — выживаемость при меланоме

ВВЕДЕНИЕ

Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) —  это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли наличие метастазирования в области дренирующего лимфатического узла. Сигнальный (сторожевой) лимфатический узел (СЛУ) получает прямой лимфатический дренаж от места первичной опухоли. Доказательная основа для проведения БСЛУ продолжает накапливаться. Был проведен систематический обзор с целью обновления «Австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы». Эта рукопись детализирует результаты исследования систематического обзора и сообщает подробности новых национальных рекомендаций по БСЛУ на основе фактических данных.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА

Многопрофильная рабочая группа по исследованию меланомы задалась вопросом «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» и был проведен анализ литературы, следуя протоколу по разработке рекомендаций по лечению рака  Wiki австралийского совета. Процесс разработки рекомендаций включал тщательный анализ литературы PubMed, EMBASE, Trip и Кокрановской базы данных, используя термины «меланома» и «биопсия сигнального узла». В качестве отправной точки использовался литературный поиск, выполненный немецкой объединенной онкологической группой по  дерматологии для разработки немецких рекомендаций по лечению меланомы, опубликованных в 2013 году. Найденные доказательства были классифицированы согласно объективным критериям.

БСЛУ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИЙНОСТИ

БСЛУ для меланомы промежуточной толщины (T2 и T3)

Самая важная публикация по БСЛУ у пациентов с меланомой – это итоговый отчет первого многоцентрового исследования селективной лимфаденэктомии (MSLT-1). Это было крупное международное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее широкое иссечение первичной меланомы и наблюдение за  региональным лимфоузлом с широким иссечением и БСЛУ, сопровождаемую полной лимфодиссекцией (ПЛД) для пациентов с положительным СЛУ. Пациенты в отделении наблюдения перенесли терапевтическое рассечение лимфатического узла, если у них развивалось клиническое вовлечение лимфатического узла в течение последующего наблюдения. Исследование включало 1661 пациент, и основная исследовательская группа включала 1347 пациентов с меланомой толщиной по Бреслоу 1,2-3,5 мм (определенная промежуточная толщина меланомы в этом исследовании).

При многофакторном анализе исследование MSLT-1 показало, что статус СЛУ (положительный или отрицательный) был наиболее значительным показателем общей выживаемости (ОВ) (отношение рисков [ОР] для смерти = 3,09; 95% ДИ: 2,12-4,49; P <0,001). 10-летняя выживаемость при меланоме (ВМ) для СЛУ-положительных пациентов составила 62% против 85% для СЛУ-отрицательных пациентов (уровень обоснованности III). Многие крупные ретроспективные исследования также продемонстрировали преимущество БСЛУ при выделении групп риска, выявив статус СЛУ самым значительным показателем ВМ (ОР 1,5-6,9).

БСЛУ для тонких меланом (T1)

У большинства больных меланомой наблюдается тонкая первичная опухоль (T1), и в результате больше смертельных случаев от меланомы встречается в этой группе пациентов, чем от толстой опухоли (> 4 мм), даже при том, что риск смерти для отдельных пациентов с более толстыми первичными меланомами выше. У пациентов с первичными меланомами 0,75-1 мм в толщину и другой неблагоприятной патологической особенностью, такой как изъязвление, повышенной митотической активностью (≥1 на мм²), уровнем инвазии по Кларку 4 или 5 или лимфоваскулярной инвазией наблюдается более 5% риск поражения СЛУ, и поэтому их следует направлять на БСЛУ. Поражение СЛУ у пациентов с тонкой первичной меланомой связано со значительно худшей ВМ.

БСЛУ для толстой меланомы (T4)

Прогностическая стратификация (деление пациентов на группы прим Дядя Вадик), обеспеченная биопсией сторожевых лимфоузлов, также распространяется на пациентов с толстой первичной меланомой (T4). Недавний метаанализ 2104г пациентов с меланомой T4 продемонстрировал закономерность во всех исследованиях, где статус СЛУ представляется самым важным показателем результата и ОР для общей выживаемости согласно статусу СЛУ 2,3 (95% ДИ: 1,95-2,71).

В недавно изданном Американским объединённым комитетом по изучению рака «Руководстве по  стадированию рака» (8-ое издание) была определена роль БСЛУ в оптимальном стадировании больных меланомой с клинически отрицательным лимфатическим узлом. Пациенты с меланомами > 1,0 мм (T2-4) могут определяться как N0, только если стадировались с  помощью БСЛУ, в то время как пациенты с меланомой T2-4, которые не проходили БСЛУ, обозначаются  неизвестным  узловым статусом.

ВЛИЯНИЕ БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФОУЗЛА НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ

Главной конечной точкой исследования MSLT-1 была ВМ. Итоговый отчет показал небольшое, но не статистически значимое различие в ВМ для пациентов с меланомой промежуточной толщины (как определено для исследования) между больными в группе БСЛУ (10-летняя ВМ 81%) по сравнению с группой наблюдения (10-летняя ВМ 78 %) (ОР для смерти = 0,84; 95% ДИ: 0,64-1,09; P=0,18) (уровень обоснованности II). Однако уровень СЛУ-положительности составил только 16%, что ниже уровня, используемого для статистического моделирования в исследовании, и поэтому возможно, что исследования было недостаточно для демонстрации главной конечной точки.

Проводился вторичный латентный анализ подгрупп с  использованием нового статистического метода в попытке оценить эффект лечения для подгруппы пациентов, с положительным СЛУ (т.е. на исходном уровне в отделении БСЛУ и больных, у которых  развивались клинически положительные лимфоузлы во время последующего наблюдения в отделении наблюдения и тех, у которых предполагался положительный СЛУ и была выполнена БСЛУ). Это анализ показал, что у больных меланомой с промежуточной толщиной и узловым метастазированием наблюдалась 10-летняя ВМ 62% с ПЛД по сравнению с 42% при последующем наблюдении (ОР для смерти = 0,56; 95% ДИ: 0,37-0,84; P=0,006). Таким образом, результаты исследования MSLT-I предполагают, что раннее удаление метастазов, имеющихся в лимфатических узлах, существенно улучшает ВМ, хотя есть некоторое противоречие в законности сравнения этих двух групп, поскольку невозможно доказать, что они представляют те же самые группы пациентов.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ БСЛУ

БСЛУ – это однодневная операция с низкой болезненностью. Осложнения, главным образом, незначительны и самоограничивающиеся, с показателями, изменяющимися от 6 до 14%; что гораздо ниже, чем при ПЛД (после положительной БСЛУ) или терапевтической диссекции лимфатического узла при макроскопической узловой болезни. В больницах с более высоким объемом процедур БСЛУ более низкие показатели осложнений .

Последствия лечения СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА

Сегодня БСЛУ является важной частью многопрофильного лечения пациентов с первичной меланомой. В настоящее время это наилучший доступный тест на выделение групп риск и, поэтому, играет ключевую роль в определении стадии заболевания у больных первичной меланомой. Как обсуждалось ранее, у пациентов с положительным СЛУ в два — три раза больше  вероятности умереть от этой болезни и, поэтому, их следует направлять на адъювантную системную терапию. В  настоящее время в Австралии единственная адъювантная системная терапия в программе льготного лекарственного обеспечения — это интерферон альфа 2b. Однако, результаты недавно изданной европейской организацией  исследования и лечения рака 18071, сравнивающее послеоперационное применение ипилимумаба против плацебо для иссеченной меланомы стадии III, продемонстрировали значительный уровень ОВ для адъювантного ипилимумаба. Это первое исследование, показывающее высокий уровень выживаемости от иммунотерапии по блокаде контрольных точек в адъювантном отделении. В исследовании использовалась большая доза (10 мг/кг) ипилимумаба и она была связана со значительной токсичностью и, поэтому, сразу же не изменила практику в австралийских клиниках. Однако, это демонстрирует полезность этого класса средства в адъювантном отделении. В ближайшем будущем будут доступны результаты многих рандомизированных контрольных исследований других адъювантных методов лечения, после которых адъювантное системное лечение может стать стандартным для пациентов с СЛУ-положительной меланомой.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Заключительная рекомендация на основе фактических данных в новых «Австралийских клинических рекомендациях по диагностированию и лечению меланомы», отвечающая на вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?»,  утверждает:

Биопсию сигнального лимфатического узла следует рассматривать для всех пациентов с меланомой больше 1 мм в толщине и для пациентов с меланомой больше 0,75 мм с другими высокими рисками патологии  для того, чтобы предоставить оптимальное определение стадийности и прогностическую информацию, а также максимизировать варианты лечения для пациентов с положительными лимфоузлами.

Этой рекомендации присвоили уровень B (хороший) обоснованности, указывая на доказательную основу с низким уровнем риска отклонений и с существенным клиническим воздействием, обобщаемостью и применимой к сфере  австралийского здравоохранения.

Предыдущие «Рекомендации по лечению меланомы в Австралии и Новой Зеландии», опубликованные в 2008 году, рекомендовали, чтобы только больным меланомой с толщиной больше 1,0 мм «давалась возможность рассматривать биопсию сигнального лимфатического узла». С быстрым и значительным прогрессом в последние годы относительно ведения пациентов с прогрессирующей меланомой, пациенты с ранней клинической стадией болезни теперь могут рассчитывать на БСЛУ, процедуру стадирования, которая оптимально определит их прогноз и позволит проводить обоснованное планирование лечения меланомы.

ИСТОЧНИК выглядит вот так:

Лечение меланомы. Австралия

Подготовлено при участии пользователя интернетов по имени Вероника, за что ей выражается огромное спасибо!

Тут будут соц сети пропавшие при обновлении (косяк)

4 комментария

  1. Толково,в Австралии в начальных классах учат самоосмотру и простейшему выявлению меланомы(настороженность),а тут 26 летнего сына с понуканиями к онкологу,а про бслу наши врачи молчали даже в Блохина в 2014,надеюсь будут перемены,проще и дешевле бслу ,чем терять людей,оплачивать хт,зельбораф,кт,Пэт и прочее,главное,появится шанс у многих.Вадим толковая статья,спасибо.

  2. привет! это надо отправить в кабинет Скворцовой В.И. чтобы делали себе метадички для своего Онко-департамента Минздрава и уже начинали готовить специалистов на переквалификацию по данным методам!!!, пока начнут уже и на законодательном уровне можно будет принимать этот формат, пока раскачаются…

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *