Лечение в Израиле. Меланома, гистология

Лечение в Израиле

Короткая история. Сам факт лечения в Израиле можно даже «за кадром» оставить, т.к. практически никаких данных на эту тему не имеется.

Первое сообщение вконтакте и параллельно на е-мыло, я получил  17 июня, когда мы уже «сидели на чемоданах»,  дабы вернуться домой после трехнедельного прибывания в Ришоне леЦионе. По этому и пообщаться особо не получилось.

Вконтакте: Вадим, добрый день. Прочитала ваш блог, еще более укрепилась в недоверии к онкодиспансеру *************. В октябре 2017 удалили меланому, простадировали не понятно как и почти год «наблюдаем». Очень боюсь потерять время-(((. С чего начать альтернативный путь в Израиль? Кажется логичным пересмотр ИГХ и анализ на мутации BRAF. Есть также запись ПЭТ КТ — чисто на ноябрь 2017, флюрография от марта 2018 и узи регионарных узлов — всё Ок. Но беспокойство не угасает.

Е-мэйл: Вадим, добрый день. Начало моей истории похоже на вашу — удалена меланома, стадию ставят А1 и только наблюдение. ПЭТ КТ и МРТ головы чисто. Но я чувствую, что время идет-(((. Правильно понимаю, что начать мне нужно с пересмотра ИГХ и анализа на мутацию BRAF? Написала на сайте московского офиса израильской клиники, что вы рекомендуете. Жду ответ. Опасаюсь, что если дело дойдет до приема препаратов, то мне без гос поддержки нашей страны не вытянуть, примут ли заключения и рекомендации израильских специалистов наши онкодиспансеры? Или выбрав израильский путь я должна буду все собственными силами приобретать? спасибо

Доброй ночи.

Мы завтра возвращаемся в РФ из Израиля… чемоданы собираем 🙈

Буду краток по этому.

1. Никаких БРАФОВ вам на данном этапе не нужно.
2. Нужно пересмотреть гистологию и сделать биопсию сторожевых лимфоузлов: http://www.vladlive.com/video/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-operaciya-video-16/
и уже по результатам будет все понятно.
3. Никаких препаратов вам так же не нужно и если у вас действительно стадия 1а и БСЛУ будет чистая, то и не понадобятся они вообще никогда (это я комментирую ваше письмо уже).

Приблизительно тоже самое вам по идее должны написать из клиники израильской.
Пока вот так кратко. Будут еще вопросы — пишите, как до дома доберемся почитаю

Далее все происходило вконтакте и я «выдерну» только несколько моментов.

конец июля

Вадим, добрый день. я съездила в Израиль, обследовалась, планирую сделать там сентинель биопсию в начале августа. У меня вопрос — где можно найти список жизненноважных препаратов? Хочу посмотреть какие препараты по меланоме зарегистрированы в РФ, т.к. предполагаю, что мне все-таки придется их принимать. спасибо

Добрый вечер!
http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/spisok-zhnvlp-tafinlar-mekinist-opdivo-kejtruda/ вот
Зарегистрировано все Зелбораф+Котеллик, Тафинлар+Мекинист, Опдиво, Кейтруда, Ервой.

В ЖНВЛП нет Зелборафа, Котеллика и Ервоя (правда не смотря на это, назначают Зелбораф в монорежиме часто)

Подождите. Вам еще БСЛУ не сделали и, как я понимаю, ничего не нашли. О чем идет речь?

я выясняю ход событий-))) как оно все может обернуться… надеюсь будет не по худшему варианту. Но то, что у меня не in situ или как оно пишется — это факт!

Вадим, еще про порядок Сентинель спрошу, есть недопонимание. Сначала контрастируют, выявляют, какие узлы сторожевые, удаляют их, делают их гистологию\игх. Если находят в них клетки меланомы — то назначают соотв. терапию. А выявление\удаление других пораженных узлов как и когда происходит? Это еще 1 отдельная операция? спасибо

Добрый день!

Если в сторожевом лимфоузле находят метастаз, то вариантов три:
1. Ничего не делать
2. Делать лимфодиссекцию (удаляются ВСЕ регионарные лимфоузлы и , опять же все, отправляются на гистологию) — это уже отдельная операция
3. Адъювантная терапия.
Все зависит от размера и количества метастаза (зов) в лимфоузле (лимфоузлах) выявленных на БСЛУ.
Жилье было приобретено через airnbnb (это просто вставка, чтобы не описывать весь процесс).
начало августа
волнуюсь, простыла, усиленно лечусь, еще 3 есть на поправку-)) вчера уж были мысли перенести это действо.
Ух ты, слушайте, к этому надо конечно серьезно подойти. «Легкая простуда», или ее остатки, вряд ли повлияют на операцию, а вот в острой фазе… там ведь общий наркоз
температуры нет уже, надеюсь за 3 дня остальное пройдет. боюсь, в общем. Страховку сделаю… вообще же неотложная хирургия, например, и при простудах все делают….
Температуры нет — уже вперед 💪
Неотложная (экстренная) хирургия — это немного другое. Это когда стоит вопрос жизнь/смерть и все сознательно идут на риск, т.к. он меньше чем последствия неоказания помощи.
Другое дело — плановая операция. Тут подходы совсем другие.
остался только насморк и кашель. вполне себе сижу из дома работаю. 2 дня температура была, со вчера уже нет. явно на поправку дело идет.
ух. Слушайте, надо предупредить, я думаю. Ну представляете — вы прилетите, в операции откажут, будете там «куковать» до следующей недели
Это ж не в областной центр на машине смотаться
неделю назад
Вадим, добрый день. сделала операцию Сентинель + Гутман еще удалил 2 твердых неокрашенных узла, так в описании операции написано. Жду рез-та патолога и потом консультация онколога, Гутман рекомендовал подбирать терапию, т.к. высок риск рецидива — 50% он ставит. что-то вот в этом месте мне стало страшно…. как жить и на что лечиться… В выписке написано, больничный 1 месяц, а я завтра на работу собралась — работать, чтобы лечиться, чтобы жить… хрень какая-то-(((. спасибо
мне очень сложно комментировать что-то, т.к. я даже не знаю первоначальных параметров опухоли…
Как у вас самочувствие?
Самочувствие вроде ок, плечо разрабатываю. Опухоль была большая, поэтому у меня и были сомнения в ее стадировании и выжидательном наблюдении. Ulcerated Nodular Melanoma,
exophytic, 4 mm, L2, 10MF/mmsq, completely excised. Пока без метастазирования. BRAF отриц. Теперь ждем, насколько она поразила л.узлы.

1. Так, во-первых, вам что, не предоставили перевод? Они там что, слегка оборзели? Обычно все переводится на русский язык! И это очень короткое описание… нет кучи нюансов.

2. Что такое L2? Единственное что приходит мне в голову — это уровень инвазии по Кларку II.

Переводов у меня полная папка, я скопировала только часть, относящуюся к диагнозу-).

*******************************

На этом все закончилось, т.е. результаты БСЛУ на сегодняшний день мне не известны.

Надеюсь, что все же удастся итоги прояснить и вообще, может и рассказик будет подробный… все же два раза подряд человек в Израиль летал.

А пока, меня очень интересует этот диагноз: Ulcerated Nodular Melanoma, exophytic, 4 mm, L2, 10MF/mmsq, completely excised .

Меланома, Бреслоу 4 мм, Кларк II, 10 митозов

Итак, мы знаем, что на сегодняшний день, в соответствии с рекомендациями NCCN, при проведении гистологии инвазию по Кларку  не учитывают и исходят только из толщины опухоли, наличия митозов и еще кучки параметров. Но как показывает практика, патоморфологи инвазию по Кларку все равно указывают.

Вот табличка (прислана, редко посещающим блог комментатором, «Шевро Шевро»)

Меланома. Бреслоу/Кларк

Из какого документа и какого-года таблица, не важно. Принципиальным является другое: я считал, что для для таких толстых меланом инвазия по Кларк II является нонсенсом, к тому же, при пересмотрах гистологии, в меланомах толщиной больше миллиметра всегда указывался Кларк III, даже если изначально был II. В данном случае я в диагнозе уверен, т.к. пересмотр проводился в Прайм Патолоджи (это я знаю точно) доктором Дидковски (предполагаю).

И тут, внезапно, «Вот тебе бабушка и Юрьев день» — в очередной раз убеждаемся в том, что из любого правила есть исключения, или «никогда не говори никогда», правда, нужно отметить, что такие случаи очень редки, ведь даже если приплюсовать к 4+ мм строчку 1,5-3,99 мм, то получится всего 2,68% (17 из 634).

ВОПРОСЫ:

Представим себе (и будем на это надеяться), что биопсия сторожевых лимфоузлов покажет что все чисто, нет метастазов. Так же представим, что гистология показала отсутствие разнообразных «инвазий» (периневральных, сосудистых и еще там каких-то…)

И каков тогда будет прогноз?

На одной чаше весов лежит «толщина по Бреслоу 4 мм, 10 митозов«, а на другой — «Кларк II«.

Имеются ли случаи, когда при инвазии II по Кларку и чистых после БСЛУ лимфоузлах, меланома давала метастазы через кровь?

То, что при такой инвазии опухоль изредка может метастазировать в лимфоток, бесспорно, т.к. примеры имеются  — http://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-biopsiya-storozhevyx-limfouzlov-otzyv/ (и не только этот, на сколько я помню) — но как быть с кровью?

Понятно, что профессор, исходя из последних изысканий и рекомендаций, написал 50%, но мы то с вами не врачи, мы не «связаны по рукам и ногам» бумажками и рекомендациями,  и наши рассуждения никак не повлияют на лечение, а значит, можем пофантазировать и подискутировать.

Ну и еще попутно… как при такой толщине может ставиться диагноз А1?

З.Ы Вот видите что бывает, когда вы не указываете полную инфу по диагнозу. Ни один математик не решит уравнение с таким количеством неизвестных.

ДОБАВОЧКА от 28.08.2018

«Бслу прислали — все чисто. не знаю, как такое возможно при параметрах исходной опухоли, но как-то так. Сторожевой чистый и края, и 2 узла, что вырезали по подозрениям»

Я, собственно, так и предполагал. И теперь вопрос о прогнозе становится еще более актуальным.

8 комментариев

  1. 1) Надо видить полное заключение после гистологии. Я впервые встретил термин «экзофитик»(Exophytic)-в медицинской терминалогии(онкологии) означает «растущий наружу из эпидермы,где находится изначальный очаг новообразования». Но в классификации меланомы свои термины (для стадии роста:вертикально распростран. или горизонтально распрост.). Не понятно ,что хоотел врач этим сказать? То ли так стадия роста обозвана,то ли подтип: Нодулярно(узелковая) — эпителиовидная меланома. Я уже говорил ,что надо соблюдать стандарт в описании заболевания,чего некоторые спецы не делают. 2) В таком описании ничего не видно,не инвазии лимфоцитами,ни признаков крови,если этого нет ,то пишут «не обнаружено». 3) И очень высокая активность опухоли — 10 митозов. Тем более подробное описание надо. И расширенный анализ на мутации.

  2. Это должна быть вторая стадия, исходя из Бреслоу. (рТ4N0M0, II A, как вариант)
    Только не указано с/без изъязвления, наверное без него, раз буква «А» в стадировании до Израиля стояла.
    Анализ на мутации без желания пациента в Израиле делать не будут — ему же за это надо заплатить. Я так понимаю Брафф смотрели, раз дана информация, что этой мутации нет.
    Тогда иммунотерапия при необходимости. Интересно конечно перевод заключения патолога увидеть, да и знать, какой патолог делал гистологию? Для общей информации.

  3. Глория,добрый день! Там указано (в заключении при пересмотре в Израиле). Это с изъявлением: «ulcereted». Что касается гистохимии,я не спорю. Вызовет дополнительные затраты. Моё частное мнение,подтверждённое дрерматологом МЮ,если это более чём «in situ» ,то лучше сразу сделать. Фактор времени,зачем ждать. Мутации или есть или нет. Вот пример: стадия 1 и нет BRAF, NRAS/KRAS,MEK и С-KIT. И это не меланома области глаза(тут другие аномалии). Т.е. у пациента меланома так называемого «дикого» типа. В таком случае таргентная терапия-сразу аут. Если перейдёт в стадию 2-3,надо лечить. А для того,чтобы специфику посмотреть что назначить лучше: моно или комбо,другой анализ нужен. Это опять время.

  4. Alex, извиняюсь, первое слово в названии не заметила. А про патолога интересно, кто такое описание гистологии выдал? Конечно он указан , но мы его не узнаем, ведь заключение у пациента, а тут прислано только название диагноза. Патолог, наверное, не единственный там. Странно и заключение на английском, обычно оно на иврите и отдельно перевод.
    Кстати ни у нас, ни в США, мужу тоже не указывали ничего про инвазии сосудистую/лимфоцитарную.
    Так же Шехтер никаких анализов не предлагал сдаватьдля выбора терапии моно или комбо. Просто написал, что рекомендует иммунотерапию либо монорежим Опдиво, либо в комбинации с Ервоем. А ниже в заключении указано, что рекомендовано Опдиво в виду меньшей токсичности и стоимости. И т.к. при Ервое требуется постоянное наблюдение специалиста.

    1. Шехтер имеет большой опыт и начинал работать с таргентными и анти пд,когда другие только название слышали(теперь стараюсь указывать именно тип препарата,а то у америкосов сплошь и рядом всё ещё пишут иммунотерапия:интерферон,а потом уже современные средства перечисляют- это в смысле какие препараты существуют). По Опдиво больше информации и есть моно и комбо протоколы. Кейтруда для него менее знакомый «зверь». Но назначает и её. Он на возраст ,общее состояние и так далее смотрит. Возможно в случае вашего мужа инвазии не было,но конечно написать есть/нет «рука не отвалится»,а онкологу работать проще. То что не делают дополнительное тестирование — указаний прямых нет в протоколах лечения. Это в КИ ,КОГДА ПОДБИРАЮТ КАНДИДАТОВ ДЛЯ УЧАСТИЯ,смотрят. И то зависит от цели КИ. В ведущих американских клиниках смотрят,у них другое оснащение или работают с лучшими частными лабами США. Я всё время подчёркиваю,что это важно,исходя из идеала. Как должны были бы делать. Это должно стать нормой,как бесплатный Опдиво и т.п.

  5. Здравствуйте, что за исследование делают для определения моно или комбо режимов лечения?

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *