Лечение меланомы. История. БСЛУ, лимфодиссекция и т.д.

Лечение меланомы

Кратко: узловая меланома Кларк IV, Бреслоу 2,83 мм. Биопсия сторожевых лимфоузлов. в РФ. Через год метастаз в регионарном лимфоузле. Лимфодиссекция в Израиле. Попытка попасть в КИ по адъювантной терапии — неудачно. Разночтения результатов диагностики и Опдиво (ниволумаб) в адъювантном режиме.

История рассказана активным комментатором сайта по имени Глория (за что ей выражается огромная благодарность. И за комментарии и за такой полный рассказ).

Первый комментарий был написан 15.03.2017г тут http://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-biopsiya-storozhevyx-limfouzlov-otzyv-4/

Помимо текста есть еще переписка, но тут все так четко и подробно изложено, что «ни добавить, ни отнять», по этому я добавил только пару кусочков в самом конце.

Добавил в раздел «Лечение в Израиле», т.к. все таки основное действо именно с этой страной связано.

Лечение меланомы. История

Что бы не упражняться в эпистолярном жанре, напишу в виде отчета:

Обычный среднестатистический мужчина работает, ведет активный образ жизни. Отдыхает на курортах в жарких странах. Поэтому имеет место пигментация и много разных невусов по телу. В том числе, на спине всегда было 3 бесцветных образования. (В последствии добровольно удалили все оставшиеся с гистологией — папилломы).

1. Осенью 2016, на спине сковырнул, моясь, одну из бесцветных папиллом, подумал, что прыщик. Подавил, почесал и забыл.

2. В феврале 2017 обратил внимание на увеличение этой «папилломы» — образовался плотный шарик шириной 8 мм. Пошел удалить к дерматологу в платную клинику. Она посмотрела и посоветовала сходить к онкологу.
Ближе всего были онко-дерматологи в *********. (Мы уточняли, что нужен именно онко-дерматолог при записи).

3. 28 февраля онко-дерматолог осмотрела в дерматоскоп и заверила, что это фиброма. Позвали хирурга, который подтвердил возможность тут-же удалить.
Удалили под местной анестезией с отступом от края опухоли 5 мм и отправили на гистологию.

Гистология меланомы

4. 06 марта пришло заключение гистологии из ******** и из клиники США: беспигментная узловая меланома, Clark IV, Breslow 2,8 мм (американцы уточнили 2,83 мм), митозы американцы так же высчитали — 4/ мм 2.
Диагноз pT3a.

Меланома. Гистология. Пересмотр

(Созвонились с родственником, который 10 лет назад вылечил маму в Германии от этой же болезни. Дал контакты. Но там сказали, что большой наплыв местных в онкодерматологии с тем же диагнозом. Немцы тоже любят отдыхать в жарких странах в Рождество, а потом появляются проблемы. В клинике обещали искать место. )

5. В то же время записались к Синельникову на 15 марта, и до этого пошли к онкологу в ********. Он посмотрел все, сказал, что случай не типичный, поэтому и посылали в США уточнять. Т.к. американцы рекомендовали биопсию сторожевых лимфоузлов, то мы сказали, что ждем ответа из Германии. На что удивился, и сказал, что эту процедуру не хуже делают и у них. Доктор училась и стажировалась за границей, опытная, а фарм. препарат исследовали, и он показал себя ничем не уступающим зарубежным. Он позвал ее, она все это подтвердила и предложила провести операцию через день — 15. 03, что бы не тянуть и быстро расширить место первичного очага + БСЛУ. Я спросила название их препарата, она задумалась и предложила узнать в радионуклидном отделении. ( Там заверили, что препарат хорошо себя показал, написали название на листке, который мы в сборах анализов благополучно потеряли, нашли в бумагах после операции.)

Больница, в которой проводилась биопсия сторожевых лимфоузлов, скрыта, т.к. разницы никакой нет. Радиофармпрепарат (РФП) у нас везде одинаковый. Для меня главное то, что все подтверждено документально. прим Дядя Вадик

6. Написали Синельникову, что собираемся оперировать 15.03 в *****, поэтому на консультации у него быть не сможем. Он ответил, что тогда потом приедем с результатом и проконсультируемся.

7. Провели биопсию сторожевых лимфоузлов + расширенная резекция первичного очага. Перед операцией за сутки взяли анализы крови, ЭКГ, сделали рентгенографию грудной клетки. ПЭТ КТ сказали нет смысла делать, т.к. будет светится рубец после операции. Рекомендовали сделать ПЭТ КТ в мае.
Результаты операции не выявили патологий.
Так же отдали блоки/стекла на исследования возможный мутаций BRAF, C-kit, NRAS/KRAS и тл. Мутаций не выявлено, делали в 62 больнице.

Результат биопсии сторожевых лимфоузлов

8. После этого на консультации Синельников рекомендовал сделать УЗИ л/у, сдавать анализы на S-100 и взять по месту жительства направление к ним в РОНЦ для наблюдения. Но, врача по направлению не выбираешь, кто попадется. Поэтому решили не спешить, а ездить к нему платно и периодически в Германию.

9. В мае сделали ПЭТ КТ всего тела от макушки до пяток — все в норме. Анализы на S-100, ЛДГ (сами добавили) сдавал каждый месяц — норма. Онколог в ****** посмотрел заключение ПЭТ, рекомендовал делать следующее через 3 месяца, посещать дерматолога каждые 1,5-2 месяца и дал распечатку таблицы (у Вас есть на сайте) с международными рекомендациями обследований (ссылка ведет на рекомендации 2018г прим Дядя Вадик) в зависимости от стадии заболевания.

10. В августе 2017 прошли очередное ПЭТ КТ, все чисто. Периодически удалял разные невусы/кератомы/папилломы у дерматолога с гистологией. К онкологу решили не ходить, т.к. все-равно он смотрел только результат ПЭТ, пациента не осматривал, и еще узнали об открытии Меланома Юнит в Москве. Решили наблюдаться там.

11. Записались в МЮ на 26 января к Я. Шехтеру. Параллельно сделал очередное ПЭТ КТ 19.01. 2018.

12. 21.01.2018 пришло заключение ПЭТ, с указанием патологического накопления препарата в лимфоузле (в месте ранее проведенной БСЛУ) и гипофизе. Ранее всю жизнь была аденома гипофиза, которая не беспокоила. Связались с И. Синельниковым и МЮ. Синельников дал контакты врача-радиолога для консультации. Сделали еще МРТ с контрастом, подтвердило увеличение гипофиза. Приехали, к рекомендованному врачу, он посмотрел диски, сверил с предыдущими МРТ (последнее лет 8 назад сделано), усомнился в метастатическом увеличении гипофиза. Сказал, что контуры не такие и размер всего на 2 мм больше указанного на МРТ по аденоме. Рекомендовал сдать на гормоны. И через месяц переделать МРТ. Сказал, что августовское ПЭТ то же «светилось» в гипофизе, но описать и измерить решили почему-то только в январе.

1. У многих возникал, и возникает, вопрос: а ПЭТ КТ видит метастазы в лимфоузлах? Отвечаем: ВИДИТ, но, естественно, так же как и в остальных частях тела, с определенного размера. С какого точно? Не знаю.  Но естественно, ни о каких «микрометастазах» речь не идет. прим Дядя Вадик)

13. Сдали на гормоны — норма. Поехали в МЮ на консультацию. Яков Шехтер пересмотрел диски очень внимательно и все объясняя. Так же сказал, что не видит метастаза в гипофизе, поэтому рекомендовал удалить узел подмышкой (он ощупал и осмотрел пациента всего. Нащупал 2 узла под мышкой) и принять участие в КИ по Опдиво; Опдиво/Ервой в адьювантном режиме. По документам было заболевание, являющееся исключением из КИ. Он сказал об этом, но потом сказал, что не страшно, проходим.

14. Тут же побывали у Хаима Гутмана. Он предложил провести тонкоигольную биопсию и на след. неделе подмышечную лимфодиссекцию + сентинель биопсию, т.к. прошлая была произведена некорректно.

Не качественное проведение биопсии сторожевых лимфоузлов

15. 27.01 Наталья Голдберг провела биопсию л/у, но не тонкоигольную, а толстой иглой под контролем УЗИ, заверив, что последствий от такой биопсии не будет. И «распространение по крови онкоклеток от прокола л/у с метастазом для биопсии — это миф». Материал забрали в Израиль для гистологии. Наталья Голдберг предупредила, что может быть синячок. Через сутки этот синячок стал синячищей черного цвета на всю подмышку😜.
Нам предложили вылетать в среду на операцию, как раз и гистология будет готова.

Тут надо пояснить. Я уверен, что была проведена TRUCUT  (или TRU CUT, не знаю как правильно) биопсия. Штука более неприятная, но видимо для данного случая более же подходящая. В конце еще намного написал про это дело (прим Дядя Вадик)

Вот еще про TRUCUT  биопсию http://mediwikis.com/wiki/index.php/Trucut_needle_biopsy

16. В среду пациент вылетел на операцию с огромным синяком после гистологии во весь бок до бедра.

17. Встретили разместили в Ассута релакс. Гистологию л/у (результат и перевод) прислали на почту. Метастаз ожидаемо подтвердился. На четверг назначили сцинтиграфию лимфотока , на пятницу операцию.

18. Лимфосцинтиграфию перенесли на пятницу утро, лимфодиссекцию на вечер того же дня. Все провели по плану и без осложнений 2 февраля.

Стоимость лимфодиссекции в Израиле

19. 4 февраля вернулся домой. Состояние нормально. Дренаж проблем на вызывал.

20. Ждали заключение после операций и гистологии. Для оформления в КИ. Из Альфы были на связи, мониторили самочувствие после операции, давали рекомендации, сообщали, что занимаются по участию в КИ. Гистология выявила метастаз в одном подмышечном л/у 20 мм диаметром, не вышедший за капсулу; удалены 28 л/у из подмышки — без признаков поражения; окружающие ткани — так чистые, на БСЛУ выявлен и взят на исследование сторожевой л/у надключичный — чисто.

21. Через 2 недели в Московском МЮ сняли скобки на швах быстро, безболезненно и бесплатно.

22. В среду 21 февраля, позвонили из Альфы, надо срочно прилетать для оформления участия в КИ. Вызвали в воскресенье на беседу с Шехтером, в понедельник утром на оформление в Шибу и домой до вызова на процедуру.

23. В воскресенье 25 февраля утром был на месте. Вечером встретился с Шехтером, который сказал, что участие в КИ невозможно из-за первоначально известного критерия исключения по другому диагнозу. На вопрос, зачем же обещали и вызывали, зная это изначально, он сказал, что не так понял ранее.

24. Звонки в Альфу — тишина. Потом переписка с Леонидом. Подтверждение, что в КИ не берут. Но, можно лечиться за свой счет в Москве. Возможно обсудить скидки. Деньги за бесполезную поездку компенсируют. Особенно подкупило желание помочь и заверение, что «финансовую разницу между участием в КИ и лечением самостоятельно не особо почувствуете».

25. Были в МЮ в Москве, Гутман снял дренаж и промассировал мышцу очень добротно (до искр из глаз). Показал упражнения.

26. Прикинули лечение Опдиво, рекомендованное Шехтером. По весу выходит около 240 мг — 2 раза в месяц. Должны уточнить вариант чередования 200 и 240. Со скидками и учетом возвратных трат на поездку, выходит ежемесячно за 5 тыс. в валюте. Доход 2-4 т., если перевести (когда как выходит). Последние свободные деньги ушли на операцию в феврале. Про комбинацию Ервой+Опдиво речи не идет из-за стоимости, да и побочек больше.

Итог:
Конечно, финансовая разница с КИ, все-таки «не ощутимой» не вышла. (Хотя не знаю ежемесячных затрат участников данного КИ в Израиле).

***Я знаю. Если именно капать некий препарат, для чего требуется «дневной стационар», то 1300-1500$ поездка + проживание+билеты прим Дядя Вадик

*************************************************

Это была первая часть

Далее события развивались так:

15.03.2018

Вадим, добавляю продолжение:

После удаления дренажа от лимфодиссекции, поднялась температура, и появился озноб. Связались с Альфой, рекомендовали антибиотики. На фоне их приема температура спала, но появилось покраснение кожи на груди. Потом увеличилось на весь бок от подмышки до пояса. (Так же раньше располагался и синяк, после трукат-биопсии лимфоузла).

Перед проведением 1-й капельницы Опдиво, был осмотр с пальпацией, врач записал, что никаких уплотнений не выявлено.

Краснота не прошла в течении недели. Связались с Альфой. Нам передали рекомендацию Гутмана ощупать место операции и дренажа на предмет скопления лимфы. И пройти КТ грудной клетки. Скопления не нащупали, а вот в описании КТ обозначились метастазы в лимфоузле/ или в клетчатке и в ребре! 1,5 до 3 см  соответственно. Это место ниже оперируемого.

Отправили на пересмотр КТ, так же все ранние ПЭТ КТ и остеосцинтиграфию израильским специалистам. Оплатили. Ждем.

В общем, муж наверное первый, у кого при одном пораженном л/у, не самом агрессивном до этого течении (без мутаций и 4 митоза — не самое большое из встречающихся) и осмотре у всей профессуры, включая УЗИ у Н.Голдберг, через полтора месяца после операции такой прогресс болезни.

Только избавились от одного метастаза, начали адьювант… а теперь снова не знаю, что ждет дальше.

Не могу понять: почему 1 см метастаза в одном узле рос 4 с лишним месяца, а 3 см в ребре появился за полтора месяца (считаю от ПЭТ КТ, где кости были чистыми. Диск очень внимательно просматривал Шехтер на компе. Несколько раз от макушки до пяток перематывал). Это же до чего они дорастут, пока иммунотерапия начнет действие? Вот так и балансируем между 3 и 4 стадиями.

Доброе утро, Глория!

Я конечно все это в рассказ добавлю.

1 Дальше ничего не делать, вернее, чтобы не происходило надо капать Опдиво. Какое может еще быть решение?
2 Феномен с покраснением / синяком я объяснить не могу. Это какая-то особенность организма. Я еще когда перечитывал собственно рассказ, не мог этого понять. Ведь что такое «синяк»? Синяк – это гематома, и возникает вопрос: это ж сколько должно было вылиться крови из прокола иглой, чтобы на весь бок все распространилось? Для меня это полная загадка, к сожалению.
3 По поводу МТС. С момента операции прошло 1,5 месяца. С учетом объема вмешательства и послеоперационных осложнений (заживления. У всех ведь этот процесс по разному происходит), кт и пэт кт могут показать вообще что угодно. Даже после широкого иссечения рекомендуют пэт делать через 2-3 недели, а тут то ведь в разы большее вмешательство.

Могли ли пропустить 1-3 см метастаз на ПЭТ? Мне это видится маловероятным. Т.е. если это действительно мтс, то на момент проверки он был меньше 2-3 мм и ПЭТ его просто не увидел.
Мог ли он за 1,5 месяца вырасти? Запросто. Даже с учетом предыдущих 4х месяцев. Может ли весь процесс сейчас остановиться и «замереть» на длительное время? Тоже ЗАПРОСТО.

Вот эта фраза : «А что вы хотите – это же меланома» не просто так произносится многими врачами. И то, что пишут про «непредсказуемость» болезни — это так же не некие фантазии.

С одной стороны, я знаю случай: девушка. Большой метастаз на почке. Операция. Просто операция по удалению. Это было в апреле 2015. На сегодняшний день все хорошо.
Мог ли кто-то предположить, что она хотя бы пол года проживет? Нет.

С другой стороны, есть случаи, когда все происходит на столько быстро, что жуть берет.

По этому, Глория, вообще не факт что процесс будет ускоряться. По крайней мере будем на это надеяться.

С Уважением, Вадим

Вадим, здравствуйте.

По синяку — да именно гематома и была. Наталья Голдберг сразу предупредила, что может быть синячок. Она провела биопсию под контролем УЗИ, я видела весь процесс: на экране узел — шарик круглый, в который под разным углом 3 раза входит насквозь игла. В коже один прокол, через который и проводят процедуру.

Прокол в коже около 5 мм виден потом. Затянулся сразу. На след.день была гематома вокруг, а еще через сутки она стала расползаться дальше. (Ну, похоже бывает, как кровь из вены берут, у одного и того же человека, бывает ничего, бывает синячок, а бывает и на полруки синячище).

Синяк — гематома начальная есть на фото. Более бледный — после отлепления пластыря дома; более яркий — на след день. Дальше он расплылся на весь бок. Уже не фоткала, муж все-равно летел на операцию и врачи видели гематому сами.

Фото синяка во весь бок у меня нет, по понятным причинам, а как выглядело отверстие после TRU CUT биопсии  — есть, но если предыдущие скрины, я уверен, были присланы для публикации, то касательно этой фотки у меня уверенности нет. прим Дядя Вадик

По метастазу Пэт был 19 января, смотрел его Шехтер лично детально 26 января. Не было его. Голдберг делала УЗИ всей гр.клетки перед биопсией — 27 января . Видела один узел, как и ПЭТ.

После операции было все нормально. Даже рука не отекала и свободно двигалась!

Хаим Гутман — Хирург!

Дренаж удалил сам Гутман 3 марта, а воспаление началось в этот же день вечером. (Мы решили, что лимфа скапливается. Проконсультировались и начали антибиотики)

Через неделю краснота на коже не прошла, тогда Гутман рекомендовал пройти КТ. И вот тут (13 марта) получили заключение о мтс.

Вот и получается, что это все выросло после ПЭТ и УЗИ январских! До этого за год только один мтс в л/у дорос до 10 мм. А тут — взрыв прямо. Если бы все светилось до операции, то наверное начать Опдиво сразу назначили, и не теряли время. Не светилось!

Я вообще не знала, что дальше удаленных еще л/у есть! Думала подмышкой и ключицей, а дальше только внутри брюшины и уже паховые ниже. И что этой болезни из 29 л/у удаленных ни один не приглянулся, а перепрыгнув ближние в другой пошла.

Пока Опдиво продолжим, может еще что

16.03.2018

В догонку: пересмотр данных КТ (Н. Голдберг) мтс в костях не выявил! Но, единичный л/у 0,8 см подтвердил. Но, пока не ясно он после операции из-за воспаления реактивен или это мтс.

Я уже склоняюсь, что обследования лучше  проводить за рубежом, чем каждый раз пересматривать заключения.

Трэш какой-то!

(тут добавлю, что и по поводу л/у у меня есть большущие сомнения… прим Дядя Вадик)

***************************************************************************

Выводы:

Самый первый и главный вывод для тех, кто только собирается проверить свои родинки и новообразования на коже:

I (п. 3 истории) Представьте себе, что обнаружив в дерматоскоп (даже не «на глазок», а в ДЕРМАТОСКОП!) дерматофиброму, пациенту удалили бы новообразование лазером без гистологии и т.д. Ну какие еще вам нужны примеры для того, чтобы исключить из «повестки дня» неких «врачей» с лазерами вместо скальпелей?

Хорошо что удаление проходило в нормальном ЛПУ, а если бы нет?

Тут , кстати, будет очень уместно напомнить предыдущую историю: Кератома, или история одного прыщика

Т.е «рядовой гражданин», который еще не обременен знаниями о меланоме, Бреслоу, гражданине Кларке и т.д, а просто хочет родинку удалить, должен понимать, чем может закончится для него поход к «косметологическую клинику», или обращение к непонятным специалистам.

II Касательно метастаза в лимфоузел после проведения биопсии сторожевых лимфоузлов.

Вариантов несколько. Выбирайте тот, который более соответствует вашему мировозрению:

1. Это меланома. Она непредсказуема.

2. Нарушена технология проведения БСЛУ. Все описано в п.14 истории.

3. Мы видим результат действа описанного в этом документе: Методика непрямой лимфосцинтиграфии с использованием радиофармпрепарата «Технефит99тТс» и более подробно я останавливался на этой теме в предыдущем посте на тему «Лечение меланомы в нынешних условиях»

Могу только добавить, что проведение процедуры не зависит от «формы собственности» больницы. Частная, государственная… это не важно. РФП используется один и тот же.

III При меланоме используется как тонкоигольная биопсия, так и TRUCUT биопсия. Выбор метода биопсии комментировать бесполезно — этим могут заниматься только специалисты, а не мы — обыватели.  Так же как и комментировать реакцию конкретного организма на конкретную процедуру. Пример таких внезапно-непонятных послеоперационных осложнений я показывал совсем недавно: Лечение меланомы в Израиле. Психологические аспекты реабилитации

А вообще, если получится, то я постараюсь обсудить вопрос использования TRUCUT и тонкоигольной биопсии с Натальей Голдберг.

IIV Все что произошло с включением в КИ — это, конечно, «война и немцы». Хотели как лучше, а получилось… вообще ничего не получилось.

С моральной точки зрения это , конечно, великий косяк — человек прилетел в Израиль только для того, чтобы развернуться и улететь. Но расходы на полет компенсировали и это уже плюс.

Вот такая история.

Теперь будем ждать результатов прокапки Опдиво и результатов следующей диагностики.

Не болейте!

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *